Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто
- 30% recurring commission
- Выплаты в USDT
- Вывод каждую неделю
- Комиссия до 5 лет за каждого referral
ПАСПОРТАНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: _______________; Возраст: 66 лет; Дата, час и минуты поступления в клинику: 07.03.14 в 8.00; Пол: женский; Национальность: белоруска; Место постоянного жительства: ___________; Профессия: пенсионерка; Место работы: на пенсии.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы жжение, боль в области локтевого отростка правого предплечья.
На момент курации пациентка жалоб не предъявляла.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, гепатит, венерические, онкологические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Операций не было. Кровь и ее заменители не переливались. Перенесенных ранее травм не было. Страдает АГ II риск 3. Вредных привычек не имеет.
Проживает одна. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больной выяснено: травма была получена 20.12.13г. в 10 часов утра на улице, шла на почту, поскользнулась и упала на локоть (прямой механизм травмы). После падения появилась сильная острая боль области локтевого отростка правого предплечья. Самостоятельно пришла в БСМП. В приемном покое была осмотрена дежурным травматологом, жаловалась на невозможность разогнуть правую руку в локтевом суставе, а сгибание сопровождается сильной болью. По результатам проведенного рентгенологического обследования области повреждения выставлен диагноз: закрытый перелом локтевого отростка правого предплечья с продольным смещением более 5 мм, оскольчатый перелом головки лучевой кости со смещением отломков, что является показанием к оперативному лечению.
При тяжелых (оскольчатый перелом более 1/3 суставной части головки лучевой кости со смещением) переломах лучевой кости лучшие результаты достигаются резекцией проксимальной ее части, что делает возможность полного безболезненного вращения предплечья. Операция более приемлема у взрослых, т. к. последствием операции у детей может быть варусная деформация локтевого сустава. Пациентов следует информировать о том, что, несмотря на адекватное лечение, может возникнуть ограничение движений в суставе.
Закрытый перелом локтевого отростка с продольным смещением более 5 мм является показанием к оперативному лечению. Для остеосинтеза локтевого отростка применяют задний хирургический доступ от верхушки локтевого отростка по ходу гребня локтевой кости. При поперечных и оскольчатых переломах прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа (по Веберу).
Техника остеосинтеза методом 8-образного серкляжа такова: 
Затем была произведена иммобилизация гипсовой лонгетой. 30.01 гипс сняли и больная начала интенсивно разрабатывать правую руку. В понедельник (04.03.14) почувствовала боль и жжение в области локтевого отростка правого предплечья. 06.03.14 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в травматологическое отделение БСМП для удаления спиц и проволочной петли. 07.03.14 произвели удаление.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела – 36,8 0С. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип - гиперстеничный. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые без изменений. Выявлен незначительный отек в области правого предплечья. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над - и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 17 в минуту. Грудная клетка гиперстенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Язык сухой, чистый. Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины розовой окраски, слизистая оболочка ротовой полости сухая. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, без болезненный при пальпации, симметричный, видимой перистальтики нет. Напряжения мышц – нет. При перкуссии: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень норма. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система:
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ
Положение больной активное. Правая рука находится в среднефизиологическом положении.
На область локтевого сустава наложена повязка.
При осмотре выявлен незначительный отек в области правого предплечья. Кожные покровы бледно-розового цвета. Оси правой и левой верхних конечностей (проходящая через центр головок плечевой, лучевой и локтевой костей) соответствуют норме. Нарушение формы, атрофии мышц, укорочение конечности не отмечается.
При пальпации кожная температура одинакова на симметричных участках. Хруста, деформации, флюктуаций, крепитаций не наблюдается. Пульсация на артериях обеих верхних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб:
- На момент поступления пациентка предъявляла жалобы жжение, боль в области локтевого отростка правого предплечья.
На момент курации пациентка жалоб не предъявляла;
На основании анамнеза заболевания:
- Со слов больной выяснено: травма была получена 20.12.13г. в 10 часов утра на улице, шла на почту, поскользнулась и упала на правый локоть (прямой механизм травмы). После падения появилась сильная острая боль области локтевого отростка правого предплечья. Самостоятельно пришла в БСМП. В приемном покое была осмотрена дежурным травматологом, жаловалась на невозможность разогнуть правую руку в локтевом суставе, а сгибание сопровождается сильной болью. По результатам проведенного рентгенологического обследования области повреждения, выставлен диагноз: закрытый перелом локтевого отростка правого предплечья с продольным смещением более 5 мм, оскольчатый перелом головки лучевой кости со смещением отломков, что является показанием к оперативному лечению. Проведена резекция головки лучевой кости и остеосинтез методом 8-образного серкляжа (по Веберу). Затем была произведена иммобилизация гипсовой лонгетой. 30.01 гипс сняли и больная начала интенсивно разрабатывать правую руку. В понедельник (04.03.14) почувствовала боль и жжение в области локтевого отростка правого предплечья. 06.03.14 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в травматологическое отделение БСМП для удаления спиц и проволочной петли. 07.03.14 произвели удаление;
На основании локального статуса:
- Положение больной активное. Правая рука находится в среднефизиологическом положении. На область локтевого сустава наложена повязка.
При осмотре выявлен незначительный отек в области правого предплечья. Кожные покровы бледно-розового цвета. Оси правой и левой верхних конечностей (проходящая через центр головок плечевой, лучевой и локтевой костей) соответствуют норме. Нарушение формы, атрофии мышц, укорочение конечности не отмечается.
При пальпации кожная температура одинакова на симметричных участках. Хруста, деформации, флюктуаций, крепитаций не наблюдается. Пульсация на артериях обеих верхних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены;
Можно выставить следующий предварительный диагноз: Закрытый сросшийся перелом локтевого отростка правого предплечья в условиях кортикального остеосинтеза по Веберу.
Состояние после резекции головки лучевой кости по поводу ее закрытого оскольчатого перелома со смещением отломков.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рентгенограмма области локтевого отростка правого предплечья
30.01.14 (2 проекции)
Закрытый сросшийся перелом локтевого отростка правого предплечья в условиях кортикального остеосинтеза по Веберу.
Состояние после резекции головки лучевой кости по поводу ее закрытого оскольчатого перелома со смещением отломков.
Общий анализ крови 06.03.14:
Эритроциты – 4.63 * 10^12/л
Hb - 130 г/л
Цветовой показа
лейкоциты | эозинофилы | базофилы | юные | палочки | сегменты | лимфоциты | моноциты |
8 х 10^9/л | 6% | 0% | 0% | 3% | 47% | 40% | 4% |
В приделах нормы
Биохимический анализ крови (30.01.12):
Мочевина – 5.4ммоль./л л (N 4,2-8,3ммоль/л)
Холестерин общий - 4.3 ммоль/л (N 3,9-5,2 ммоль/л )
Билирубин общий – 8,5 ммоль /л (N 8,5-20,5 мкмоль/л)
Глюкоза – 5,5 ммоль /л (N 3,88-5,5 ммоль/л)
АСАТ – 25 МЕ (N 5-40 МЕ )
АЛАТ – 18 МЕ (N 8-55МЕ)
В биохимическом анализе значительных отклонений не наблюдается.
ЭКГ 06.03.14: Ритм регулярный, синусовый. ЧСС 68 в мин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дифференциальный диагноз проводим с контрактурой Фолькмана.
Контрактура Фолькмана - одно из наиболее тяжелых осложнений при травме верхней конечности, ведущее к инвалидности. Контрактура может наступить в результате различных повреждений верхней конечности на любом ее уровне, но чаше всего она осложняет надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы костей предплечья. Причиной нарушения кровообращения в конечности является сдавление, травма или спазм магистральных сосудов и их коллатералей. Наложение тесных иммобилизирующих повязок и анатомо-физиологические особенности области предплечья способствуют возникновению ишемического синдрома.
Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный. Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток.
При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена. В реактивно-восстановительной стадии (до 4- 6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье — положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию. После 4-б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в лучезапястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц-сгибателей пальцев.
В отличие от описанных выше симптомов у больной пульсация на артериях обеих верхних конечностей сохранена; поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены, тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев не выявлено, не отмечена типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в лучезапястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Все это позволяет исключить ишемическую контрактуру Фолькмана у данной пациентки.
ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ
У данной больной перелом возник в результате прямого механизма действия (падение на локоть). В результате приложения вектора силы параллельно оси кости возник оскольчатый перелом.
Причины возникновения данного травматизма разнообразны. У молодых людей - высокоэнергетическая травма (дорожно-транспортные происшествия, падения со значительной высоты, огнестрельные ранения, активный отдых).
У пожилых пациентов – низкоэнергетический механизм, обусловлен ослаблением костной ткани в результате дегенеративных процессов.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб:
- На момент поступления пациентка предъявляла жалобы жжение, боль в области локтевого отростка правого предплечья.
На момент курации пациентка жалоб не предъявляла;
На основании анамнеза заболевания:
- Со слов больной выяснено: травма была получена 20.12.13г. в 10 часов утра на улице, шла на почту, поскользнулась и упала на правый локоть (прямой механизм травмы). После падения появилась сильная острая боль области локтевого отростка правого предплечья. Самостоятельно пришла в БСМП. В приемном покое была осмотрена дежурным травматологом, жаловалась на невозможность разогнуть правую руку в локтевом суставе, а сгибание сопровождается сильной болью. По результатам проведенного рентгенологического обследования области повреждения, выставлен диагноз: закрытый перелом локтевого отростка правого предплечья с продольным смещением более 5 мм, оскольчатый перелом головки лучевой кости со смещением отломков, что является показанием к оперативному лечению. Проведена резекция головки лучевой кости и остеосинтез методом 8-образного серкляжа (по Веберу). Затем была произведена иммобилизация гипсовой лонгетой. 30.01 гипс сняли и больная начала интенсивно разрабатывать правую руку. В понедельник (04.03.14) почувствовала боль и жжение в области локтевого отростка правого предплечья. 06.03.14 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в травматологическое отделение БСМП для удаления спиц и проволочной петли. 07.03.14 произвели удаление;
На основании локального статуса:
- Положение больной активное. Правая рука находится в среднефизиологическом положении. На область локтевого сустава наложена повязка.
При осмотре выявлен незначительный отек в области правого предплечья. Кожные покровы бледно-розового цвета. Оси правой и левой верхних конечностей (проходящая через центр головок плечевой, лучевой и локтевой костей) соответствуют норме. Нарушение формы, атрофии мышц, укорочение конечности не отмечается.
При пальпации кожная температура одинакова на симметричных участках. Хруста, деформации, флюктуаций, крепитаций не наблюдается. Пульсация на артериях обеих верхних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены;
Можно выставить следующий клинический диагноз: Закрытый сросшийся перелом локтевого отростка правого предплечья в условиях кортикального остеосинтеза по Веберу.
Состояние после резекции головки лучевой кости по поводу ее закрытого оскольчатого перелома со смещением отломков.
ЛЕЧЕНИЕ
При тяжелых (оскольчатый перелом более 1/3 суставной части головки лучевой кости со смещением) переломах лучевой кости лучшие результаты достигаются резекцией проксимальной ее части, что делает возможность полного безболезненного вращения предплечья. Операция более приемлема у взрослых, т. к. последствием операции у детей может быть варусная деформация локтевого сустава. Пациентов следует информировать о том, что, несмотря на адекватное лечение, может возникнуть ограничение движений в суставе.
Лечение переломов локтевого отростка, как правило, оперативное. Для остеосинтеза локтевого отростка применяют задний хирургический доступ от верхушки локтевого отростка по ходу гребня локтевой кости. При поперечных и оскольчатых переломах прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа (по Веберу).
Техника остеосинтеза методом 8-образного серкляжа заключается в том, что производится продольный срединный разрез длиной 6-8 см. После удаления из сустава сгустков крови и мелких (до 1 см) костных фрагментов сопоставляют отломки и фиксируют двумя спицами, которые вводят через локтевой отросток в локтевую кость. В локтевой кости, на 2-3 см отступя от линии перелома, просверливают поперечный канал, через который проводят проволоку диаметром 1 мм. Ее перекрещивают над линией перелома, закрепляют за выступающую часть спиц и закручивают плоскогубцами или специальным инструментом. Чтобы избежать соскальзывания проволоки, спицы загибают.
Затем была произведена иммобилизация гипсовой лонгетой. 30.01 гипс сняли и больная начала интенсивно разрабатывать правую руку. В понедельник (04.03.14) почувствовала боль и жжение в области локтевого отростка правого предплечья. 06.03.14 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в травматологическое отделение БСМП для удаления спиц и проволочной петли. 07.03.14 произвели удаление.
- Режим –общий; Стол – Б; Rp.:Sol. Analgini 50% - 2ml.
D. t.d. N. 1 in amp.
S. По 2 мл в/м 1 раз в день.
- Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1ml.
D. t.d. N. 1 in amp.
S. по 1 мл в/м 1 раз в день.
- Tab. Enalaprili 10 mg
S. 2 раза в день.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
07.03.2013 tє утренняя 36,5 Пульс 76 АД 130/90 | Жалобы на незначительную боль в области локтевого отростка правого предплечья. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и мочеиспускание в норме. Локальный статус: Правая рука находится в среднефизиологическом положении. | 1.Режим - общий 2.Стол Б 3.Аналгин 50% - 2 мл Димидрол 1 % - 1 мл в/м 4. ЛФК в/конечностей. |
10.03.2014 tє утренняя 36,5 Пульс 76 АД 120/80 | Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и мочеиспускание в норме. Локальный статус: Правая рука находится в среднефизиологическом положении. | 1.Режим общий 2.Стол Б 4.ЛФК в/конечностей. |
ЭПИКРИЗ
Пациентка, , 66 лет, находилась на лечении в травматологическом отделении БСМП с 07.03.14 года по 10.03.14 по поводу удаления спиц и проволочной петли после проведенной операции кортикального остеосинтеза по Веберу локтевого отростка правого предплечья.
Травма больной была получена травма была получена 20.12.13г. в 10 часов утра на улице, шла на почту, поскользнулась и упала на правый локоть (прямой механизм травмы). После падения появилась сильная острая боль области локтевого отростка правого предплечья. Самостоятельно пришла в БСМП. В приемном покое была осмотрена дежурным травматологом, жаловалась на невозможность разогнуть правую руку в локтевом суставе, а сгибание сопровождается сильной болью. По результатам проведенного рентгенологического обследования области повреждения, выставлен диагноз: закрытый перелом локтевого отростка правого предплечья с продольным смещением более 5 мм, оскольчатый перелом головки лучевой кости со смещением отломков, что является показанием к оперативному лечению. Проведена резекция головки лучевой кости и остеосинтез методом 8-образного серкляжа (по Веберу). Затем была произведена иммобилизация гипсовой лонгетой. 30.01 гипс сняли и больная начала интенсивно разрабатывать правую руку. В понедельник (04.03.14) почувствовала боль и жжение в области локтевого отростка правого предплечья. 06.03.14 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в травматологическое отделение БСМП для удаления спиц и проволочной петли. Больная на момент поступления пациентка предъявляла жалобы жжение, боль в области локтевого отростка правого предплечья.
Сопутствующие заболевания: АГ II риск 3
Данные лабораторного обследования:
Общий анализ крови 09.02.14:
Эритроциты – 4.63 * 10^12/л
Hb - 130 г/л
Цветовой показа
лейкоциты | эозинофилы | базофилы | юные | палочки | сегменты | лимфоциты | моноциты |
8 х 10^9/л | 6% | 0% | 0% | 3% | 47% | 40% | 4% |
В приделах нормы
Биохимический анализ крови (19.09.12):
Мочевина – 5.4ммоль./л л (N 4,2-8,3ммоль/л)
Холестерин общий - 4.3 ммоль/л (N 3,9-5,2 ммоль/л )
Билирубин общий – 8,5 ммоль /л (N 8,5-20,5 мкмоль/л)
Глюкоза – 5,5 ммоль /л (N 3,88-5,5 ммоль/л)
АСАТ – 25 МЕ (N 5-40 МЕ )
АЛАТ – 18 МЕ (N 8-55МЕ)
В биохимическом анализе значительных отклонений не наблюдается.
ЭКГ 8.06.12: Ритм регулярный, синусовый. ЧСС 68 в мин.
План дальнейшего лечения амбулаторно: Л. Ф.К. - упражнения, направленные на укрепление мышц предплечья и плеча правой верхней конечности, с постепенным увеличением нагрузки.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Иногда наблюдается небольшое ограничение функции, преимущественно разгибания, на 5°.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Я считаю, что в травматологическом отделение было выполнено необходимое обследование и принято правильное решение об оперативном лечении данной патологии (показание: закрытый перелом локтевого отростка правого предплечья с продольным смещением более 5 мм, оскольчатый перелом головки лучевой кости со смещением отломков). Проведенное лечение дало положительные результаты.
ЛИТЕРАТУРА
– Травматология и ортопедия 2-е издание\ изд. 3 М.,\\«Медицина» - 2008, 488с. – Травматология и ортопедия 3-е издание\ изд. 3 М.,\\ «Медицина» - 1990, 576с.