Основы медицинской реабилитации Учебно-методическое пособие (стр. 5 )

Важным различием концепций реабилитации и лечения является «конечная точка». Для лечения — это ликвидация заболевания или уменьшение его проявлений; для реабилитации — это восстановление человека как личности, возобновление трудовой деятельности в том или ином объеме, достижение социальной и экономической независимости, интеграция в общество.

Процесс реабилитации разделяется на этапы:

госпитальный этап (лечебно-щадящий) - ликвидация основной клинической симптоматики при обострениях хронических патологических процессов; адаптация к условиям и нагрузкам щадящего санаторного режима;

санаторный этап (функционально-тренирующий) - полная ликвидация клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений или формирование нестойкой компенсации дефицитных функций при обострении хронических патологических процессов; адаптация к условиям и нагрузкам амбулаторного режима;

диспансерный этап (период активного восстановления функций) - полная реадаптация и ресоциализация к предшествовавшим заболеванию или травме нагрузкам и условиям или стойкая компенсация дефицитных функций, адаптация к измененным условиям жизни при обострении хронических патологических процессов.

В соответствии с целью конкретного этапа реабилитации мультидисциплинарной врачебной бригадой разрабатываются и утверждаются индивидуальные программы (на основе типовых схем).

Результаты теоретических и клинических исследований ученых и специалистов позволили сформулировать принципы медицинской реабилитации больных:

раннее начало курса лечебных мероприятий (включая острый период заболевания); системность, последовательность, непрерывность в достижении конечного результата реабилитационного процесса; индивидуальный подход с учетом адаптационных возможностей организма; последовательность соблюдения этапов процесса реабилитации; <о> комплексное применение необходимых реабилитационных мероприятий воз­растающей интенсивности на каждом этапе медицинской реабилитации; динамичность использования различных средств реабилитации и применения методов контроля адекватности нагрузок, эффективность реабилитации в зависимости от достигнутых результатов на разных этапах; партнерство (активное участие пациента в реабилитационном процессе); диспансеризация в периоде остаточных явлений после завершения комплекса реабилитационных мероприятий.

К мероприятиям медицинской реабилитации относятся:

-  консервативное и оперативное лечение; -  физиотерапия; -  лечебная физкультура; -  грязелечение и бальнеолечение; -  общеукрепляющее и специальное санаторно-курортное лечение; -  протезирование.

Реабилитация на стационарном (госпитальном) этапе. Целью стационарного этапа реабилитации является восстановление нарушенных, вследствие заболевания, операции или травмы, функций организма настолько, чтобы человек мог обслуживать себя в той или иной мере, передвигаться самостоятельно или с помощью предназначенных для этого приспособлений, быть психологически адаптированным к своему состоянию и настроенным на осуществление всей программы реабилитации.

В цели реабилитации входят стабилизация состояния больного и ликвидация и предупреждение осложнений, однако трудно провести грань в этом тезисе между лечебным аспектом реабилитации и собственно лечением. Очевидно, вместе что задержка стабилизации состояния больного, сохранение или возникновение осложнений несомненно затормозят весь процесс реабилитации. Для достижения цели стационарного этапа реабилитации о решение рада конкретных задач, причем полнота и своевременность их решения подчас предопределяют эффективность всей последующей реабилитации, всех ее аспектов, включая социальный.

Задачами медицинского (лечебного) аспекта реабилитации на стационарном этапе являются достижение стабилизации состояния больного с помощью медикаментов, ликвидация и предупреждение осложнений (последнее неразделимо с понятием «лечение») и оптимизация физической и психологической реабилитации больного с использованием лекарственных средств.

Решение задач медицинского (лечебного) аспекта реабилитации в этой фазе играет решающую роль, предопределяя начало, объем, эффективность других реабилитационных мероприятий. Так, раннее назначение тромболитиков, антикоагулянтов и антиагрегантов в процессе лечения острого инфаркта миокарда способствует локализации зоны некроза, снижает вероятность формирования крупноочагового кардиосклероза, что позволяет прогнозировать меньшее снижение сократительной функции миокарда левого желудочка и как следствие, предотвращает развитие значимой сердечной недостаточности. Применение воб-энзима у больных  после полостных операций тормозит процесс образования спаек, что положительно сказывается на результатах лечения и реабилитации. Использование хирургических малоинвазивных технологий, специальных шовных материалов и модифицированных оперативных методик позволяет снизить травматизацию тканей, сократить сроки заживления раны, способствует ранней и эффективной реабилитации больного.

Таким образом, применение медикаментов в целях стимуляции восстановительных процессов в пораженных органах и тканях или системах, функциональная активность которых была снижена вследствие основного заболевания или вынужденного длительного постельного режима, играет большую роль в программах стационарной фазы реабилитации с различными видами патологии.

Важнейшее место на стационарном этапе реабилитации занимают различные методы физической терапии, рефлексотерапии, которые, по своей сути, вероятно, следует отнести к физическому аспекту, а по результатам воздействия — и к лечебному, и к физическому аспектам реабилитации, наряду с их известным чисто лечебным воздействием.

Существенное место в стационарном этапе реабилитации занимает физическая реабилитация, включающая в себя использование кинезиотерапии, лечебной гимнастики, лечебной физкультуры, различных вариантов механотерапии и даже физических тренировок. Задачей физического аспекта реабилитации на этом этапе является восстановление физической активности человека, сниженной вследствие самого заболевания или вынужденной инактивации, до того уровня, при котором он мог бы обслуживать себя, гулять на улице в определенном темпе, индивидуально для него подобранном.

Неадекватное ограничение физической активности пациента ведет к снижению толерантности к физической нагрузке, ухудшению адаптации его к изменению положения тела с развитием ортостатической гипотензии, увеличению тахикардии в ответ на нагрузку, снижению объема циркулирующей крови и повышению ее коагулизирующих свойств, что может сопровождаться развитием тромбоэмболического синдрома и т. п.

Вместе с тем, активизация больного должна соответствовать функциональным возможностям его организма на данный конкретный период его заболевания. Из этого следует вывод о необходимости адекватной оценки его функционального статуса в динамике реабилитационного процесса.

Для практических целей удобно использование разработанных классификаций тяжести состояния или, в более позднем периоде, функционального статуса больного в исходном состоянии и в процессе реабилитации с учетом данных различных информативных методов контроля адекватности предлагаемых физических нагрузок при переводе больного на каждую новую ступень активизации. При этом необходимо использовать тесты с применением инструментальных методов (например, велоэргометрия, спироэргометрия, реоэнцефалография, миография — в зависимости от вида патологии) на более существенных этапах активизации наряду с ежедневным клиническим общедоступным контролем (частота сердечных сокращений, АД и др.). При различных заболеваниях разработаны программы физической активизации с учетом принадлежности больного к тому или иному функциональному классу, определяемому комплексом данных, включающих и результаты нагрузочных тестов, клиническую характеристику больного, наличие и характер осложнений, либо к классу тяжести, оцениваемому по совокупности только клинических признаков без проведения нагрузок (в более раннем периоде заболевания). Но эти программы являются лишь ориентиром для выбора тактики ведения больного. Уровень и темп активизации больного и его реакции на каждую новую ступень нагрузки, может иметь существенные индивидуальные особенности. На современном уровне медицины следует стремиться к более широкому использованию принципа биологической обратной связи в определении адекватности предлагаемых нагрузок или тренировочных режимов.

Программа физической активизации при различных видах патологии варьирует в широких пределах.

Так, например, у больных Стабильной стенокардией напряжения физическая реабилитация позволяет увеличить толерантность к физической нагрузке. Дозирование интенсивности и продолжительности, а также характера нагрузки определяется функциональным классом стенокардии. При I функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в тренирующем режиме продолжительностью 30–40мин с ЧСС до 140 мин, занятие кратковременное (до 20мин). При II функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту, занятие по программе «сильной» группы ЛФК. При III функциональном классе рекомендуются ЛФК в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 в минуту, занятие по программе «слабой» группы. При IV функциональном классе активная физическая реабилитация противопоказана.

Программа физической реабилитации больных с постинсультными параличами и парезами предусматривает три восстановительных периода, различающихся весьма существенно по степени нагрузки — от лечения положением, пассивных и активных упражнений на расслабление, массажа, дыхательных упражнений в первом восстановительном периоде до лечебной гимнастики, простой и усложненной ходьбы, самостоятельных занятий ЛФК, массажа и элементов трудотерапии в третьем восстановительном периоде. В программах физической реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата существенное место отводится лечебной гимнастике, включающей не только работу в здоровых суставах и сегментах конечностей, но и мышечного аппарата иммобилизированного сегмента за счет волевых сокращений мышц-антагонистов.