Основы медицинской реабилитации Учебно-методическое пособие (стр. 6 )

Важным принципом, обеспечивающим эффективность восстановительных мероприятий физического плана, является по возможности раннее их начало в целях не только их пoследствий заболевания и вынужденной иммобилизации, но, что главное, и их предупреждена Больным инфарктом миокарда лечебная гимнастика, например, назначается сразу же после ликвидации угрожающих жизни проявлений и осложнений заболевания, еще в период пребывания его в блоке интенсивного наблюдения. Элементы физических тренировок больны этой категории в том или ином объеме назначаются уже в период пребывания их в стационаре, что обеспечивает как более раннюю их активизацию, так большую контролируемость, доступную для стационара, следовательно, и адекватность нагрузок.

Для определенной категории больных в программе их физической реабилитации вели удельный вес механотерапии уже на стационарном этапе реабилитации, причем хотелось 6ы подчеркнуть, что для индивидуализации ее, обеспечения адекватности объема механотерапевтических вмешательств целесообразно использование принципа биологической обратно связи.

Велика роль психологической реабилитации на стационарном ее этапе. Очень важно, чтобы она начиналась, по возможности, рано и строго индивидуализировано, осуществлялась только на основании строго дифференцированной оценки психологического статус больного, для чего существует целый ряд оценочных тестов.

Психологическая реабилитация, в том числе на стационарном этапе реабилитации, используется в основном у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности при инфаркте миокарда. Между тем, у больных с заболеваниями центральной (в особенности после инсультов) и периферической нервной системы, с поражениями опорно-двигательного аппарата и другими возникает масса психологических проблем, обусловленных большим повреждающим воздействием этих заболеваний, наносящим огромный ущерб психологическом состоянию пациентов. Нельзя забывать о том, что этот повреждающий психику эффект во многом зависит от исходных психологических особенностей личности, определяющих отношение больного к развивающемуся у него заболеванию, операции, травме. Своевременная диагностика и коррекция психологических сдвигов не только поможет больному справиться со своим настроением, но и определить его отношение к проводимому лечению, реабилитационным мероприятиям, обеспечив, таким образом, его активное осознанное участие в своем выздоровлении. Нельзя также забывать и о том, что при некоторых стрессовых ситуациях, сопутствующих острому состоянию или травме, возможны психические нарушения, требующие вмешательства психиатра.

После завершения стационарного лечения и госпитального этапа реабилитации больной может быть переведен в реабилитационное отделение данной больницы, либо госпитализируется в реабилитационную больницу/центр, что зависит как от степени утраты функций организма, так и от организационной структуры реабилитации в данном регионе города, республики.

Продолжительность пребывания в реабилитационном подразделении стационарного типа также определяется особенностями течения заболевания, степенью нарушения функциональных возможностей организма. Вместе с тем, хотелось бы отметить совершенно обоснованную тенденцию к сокращению стационарного этапа реабилитации за счет более раннего направления их в специализированные отделения восстановительного лечения санаториев.

Следует подчеркнуть необходимость осуществления строгой преемственности в осуществлении реабилитационного процесса. Все данные, характеризующие особенности течения заболевания, реакции больного на физические и психологические нагрузочные тесты, расширение режима, должны быть занесены в этапный эпикриз. В том же этапном эпикризе должны быть приведены рекомендации на первый период пребывания больного в санатории с учетом данных наблюдения за ним в стационаре.

Реабилитация больных на поликлиническом этапе. Заключительным и наиболее продолжительным этапом реабилитации является поликлинический. Его начало относится  к периоду возвращения больного в домашние условия после санатория или стационара, а окончание широко варьируя во времени,— к периоду возвращения к деятельности и стабилизации со­стояния. Цель этого этапа реабилитации заключается в восстановлении трудоспособности, поддержании ее на достигнутом уровне и в предупреждении прогрессирования заболевания Задачами поликлинического этапа реабилитации являются:

1) определение степени снижения физической работоспособности, проведение мероприятий по ее повышению;

2) осуществление периодического контроля  за состоянием пораженных органов и систему с использованием клинических, биохимических и инструментальных методов;

3) проведение медикаментозного лечения с целью ускорения восстановления нарушенные функций организма вследствие заболевания операции или травмы;

4) применение методов физической терапии, бальнеотерапии и гидротерапии в целях ускорения восстановительных процессов;

5) оценка психологического статуса больного и проведение при показаниях корригирующей терапии;

6) оценка социального статуса больного, определение степени утраты трудоспособности решение вопросов трудоустройства, профессиональной переориентации;

7) проведение мероприятий по вторичной профилактике;

8) организация и проведение занятий с больными и их родственниками по повышению уровня их знаний, касающихся задач и содержания реабилитации и вторичной профилактики при данном заболевании, с целью вовлечения их процесс в качестве активных участников.

Физическая активность и переносимость больным физических нагрузок после острых состояний или обострений хронического процесса, оперативных вмешательств и травм оказывается сниженной. Мероприятия по восстановлению физической работоспособности, широко варьирующие по своему характеру и интенсивности, проводятся и в стационаре, и, особенно систематизировано, в условиях санатория. Следует отметить, вместе с тем, что основная масса больных, нуждающихся в реабилитации, не проходит санаторного этапа реабилитации и потому поступает под наблюдение поликлиники с резко сниженной физической активностью. Таким образом, переносимость физических нагрузок даже у больных с одним и тем же заболеванием может колебаться в очень больших пределах. Из этого следует вывод о необходимости при первых же встречах с больным и в ходе его активизации проводить оценку его физической работоспособности, так как от этого зависит характер программы физической реабилитации.

Трудно дать обобщающие рекомендации по определению адекватности нагрузок для больных, например, после холецистэктомии с относительно длительным постельным режимом и пациентов с ревматоидным полиартритом, также в силу тяжести состояния, находившихся на вынужденном ограниченном в физическом плане режиме. Однако, вместе с тем, при любом виде патологии, определяющей адекватность физической нагрузки, является реакция кардиореспираторной системы.

Наиболее доступны и, вместе с тем, достаточно информативны клинические методы контроля. Показателями адекватности предлагаемого больному расширения режима двигательной активности являются: отсутствие появления в ответ на нагрузку одышки или выраженной слабости, болевых ощущений; учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее не более, чем  на 20 ударов, частоты дыхания —- на 6—9 в минуту; повышение АД: систолического -40 мм рт. ст., диастолического — на 10-12 мм рт. ст. по сравнению с исходным, или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Возникновение резкой одышки, нарушений ритма, приступа стенокардии (при ИБС), тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД, чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз отражают неблагоприятную реакцию на предлагаемый уровень физической нагрузки. В этих случаях расширение режима двигательной активности должно проводиться более осторожно, в несколько замедленном темпе.

Имеет значение также оценка типа кривой восстановления пульса в ближайшем восстановительном периоде — спад ритма без дальнейших отклонений, «двугорбая» кривая восстановления ритма, «многогорбая» с вялым спадом (с восстановлением или без него). При этом критерием адекватности физической нагрузки служит физиологическая реакция, т. е. нормотонический тип при спаде ритма без дальнейших его отклонений.

Необходимо  иметь в виду, что, помимо реакции кардиореспираторной системы, об адекватности предлагаемой нагрузки при различных видах патологии судят и по другим, специфическим для данного заболевания, критериям. Так, например, для больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, такими показателями должны быть: определение мышечной силы и объема активных движений в паретичных конечностях; состояние мышечного тонуса; динамики восстановления двигательных функций и т. д., а также данные электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, электромиографии и др.

В некоторых случаях в программу физической реабилитации удается включать плавание лыжные прогулки, греблю, малоподвижные и подвижные игры без элемента соревнования. Эти элементы физической реабилитации приемлемы для небольшой группы всегда должны быть строго контролируемы.

Медицинский (лечебный) аспект реабилитации в этой фазе имеет меньшее значение.

Большое место в реабилитации больных с различными видами патологии в III (амбулаторной) фазе занимает использование физических факторов, как естественных, так и преформированных, минеральных вод и лечебных грязей, гидротерапии. Преимущество их применения обусловлено тем, что они могут оказывать стимулирующее влияние на процессы восстановления в пораженном органе или системе как при местном воздействии на них, так и через нейрогуморальные в механизмы. Кроме того, многие из этих факторов оказывают выраженное седативное действие,  что крайне необходимо для некоторых больных в процессе их реабилитации.

Необходимо  учитывать также возможность повышения эффективности ЛФК, механотерапии при сочетанном их применении с некоторыми видами физио - и бальнеотерапии. Наконец, они в меньшей степени обладают побочными эффектами по сравнению с длительно применяемыми медикаментами.

В III фазе реабилитации широко должно использоваться курортное лечение, учитывая большие возможности  применения естественных физических факторов в стимуляции восстановительных процессов в пораженных органах и системах, в сочетании с диетой, общеукрепляющим режимом, климатолечением, гидро - и бальнеотерапией, приводящих к повышению эффективности и снижению сроков реабилитации больных.

Реабилитация  в местных санаториях и в условиях курортов. Этот этап реабилитации фактически может решать две существенные задачи, объединенные общей идеей, — использование санаторных и санаторно-курортных возможностей не только для профилактики, лечения и укрепления здоровья, но и, при определенных заболеваниях, для целей восстановления утраченных в результате заболевания некоторых функций организма, измененного физического и психологического статуса. Таким образом, целесообразно  использование реабилитацонного потенциала как санаторно-курортных учреждений разных регионов, так и местных специализированных санаториев.

Однако у каждого из этих медицинских учреждений определены свои цели и задачи. У отделениий восстановительного лечения местных санаториев, куда больные направляются непосредственно из стационара, вскоре после острого состояния, цель— подготовить человека к возвращению к трудовой деятельности или к той или иной степени социальной активности (II постгоспитальная фаза реабилитации). Это грань между «психологией болезни» и «психологией выздоровления». Задачи физической реабилитации заключаются в том, чтобы повысить толерантность больного к физической и психологической нагрузкам, сниженной в результате основного заболевания,  длительного пребывания в стационаре или иммобилизации. Основными принципами построения программы физической реабилитации на данном этапе является постепенное повышение физических нагрузок с учетом уровня физической активности, достигнутого в стационаре. Для индивидуализации программы рационально использование классификаций функциональных классов ( для оценки хронической сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, функциональной недостаточности суставов). Контроль адекватности выбранной нагрузки осуществляется с использованием клинических и инструментальных методов диагностики.

Большой удельный вес во II фазе реабилитации приобретают различные виды физической терапии: массаж, преформированные физические факторы (электролечение, гидротерапия, бальнеолечение). Зачами психологической реабилитации на данном этапе является адаптация человека к  новому состоянию и подготовка к возобновлению трудовой деятельности.

II фаза реабилитации при неосложненном течеении заболевания или операции во многих случаях осуществляется в домашних условиях, но при условии выполнения всей программы реабилитации, всех ее видов,  обеспечения контроля адекватности нагрузок с систематическим выездом специалистов  на дом. После тяжелых острых состояний, операций и травм целесообразно проводить II фазу реабилитации в условиях реабилитационных отделений местных санаториев.

Целью курортных учреждений является повышение степени восстановления утраченных функций организма человека, подчас уже вернувшегося к труду, на разных, чаще более отдаленных сроках после обострения заболевания, операции или травмы, что соответствует III этапу реабилитации. Медикаментозное лечение на данном этапе имеет значительно меньшее значение. В условиях курорта включение потенциальных сил человека в процесс восстановления и укрепления его здоровья осуществляется с помощью естественных природных  и преформированных физических факторов, психотерапии и т. д.

Физическая реабилитация в условиях санатория включает различные формы: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную утреннюю ходьбу, прогулки. Лечебная физкультура, различные виды физических тренировок на санаторно-курортном этапе приобретают свои особенности с учетом климатических условий региона.

Врачебный контролль функционального состояния больного и эффективности реабилитации должен осуществляться не только перед началом и после завершения курса лечения, но и неоднократно в процессе реабилитации. Объем и характер исследований и функциональных проб определяется характером заболевания.