Местная внутриартериальная иммунопрофилактика послеоперационных осложнений у больных с внутричерепными травматическими кровоизлияниями (экспериментально-клиническое исследование) (стр. 2 )

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний, зависит от распространенности и глубины повреждения головного мозга, множественности и  локализации поражения, развития синдрома вторичного иммунодефицита.

2. Для коррекции местного иммунного статуса в оболочках головного мозга целесообразно регионарное применение иммуномодулятора, что позволяет снизить риск развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.

3. Внутриартериальное введение тактивина в составе комплексной терапии интракраниальных внутричерепных кровоизлияний позволило уменьшить частоту гнойных осложнений, сроки стационарного лечения, улучшить общие клинические показатели, снизить выраженность и продолжительность лихорадочного периода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

  Результаты проведенных исследований использованы в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными гематомами, проходивших комплексное лечение в отделениях нейрохирургии, общей хирургической реанимации, нейрореанимации и гемодиализа городской клинической больницы № 33 имени проф. г. Москвы.

  Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ. 

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 13 – 16 ноября, 2004г.); Межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005г.); II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11 – 14 апреля, 2006г.); IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18 – 22 июня, 2006г.).

Апробация работы состоялась 03 июля 2008г. на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, сотрудников ГКБ № 33 им. проф. .

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в 5-ти изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой – д. м.н., проф. ) МГМСУ (ректор – заслуженный врач России, д. м.н., профессор ) на базе городской клинической больницы № 33 имени профессора . В основу работы положено исследование 300 пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами, оперированных в нейрохирургическом отделении за период с 2004 по 2006 гг.

Диссертация изложена на 105 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 34 рисунками (диаграммы, графики, фотографии) и 8 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленной цели и задач нами проведены следующие исследования, материалом для которых явились 15 целых небальзамированных трупов, умерших в возрасте от 45 до 78 лет, смерть которых не связана с черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга.

Исследовано 15 поверхностных височных артерий у 9 женских и 6 мужских трупов (табл. 1).

Таблица №1

Распределение  по полу и возрасту.

ПОЛ	ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ
45-50	51-60	61-78	ИТОГО
МУЖСКОЙ	3	2	1	6
ЖЕНСКИЙ	1	3	5	9
ИТОГО	4	5	6	15

I. Макроскопическое исследование:

Для макроскопического исследования поверхностной височной артерии проводилось ее препарирование, катетеризация с последующим инъецированием красящим веществом.

Инъецирование сосудов производилось в трех направлениях:

1. Антероградное введение катетера на уровне бифуркации общей сонной артерии (рис. 1);

2. Антероградное введение катетера в поверхностную височную артерию (рис. 2);

3. Ретроградное введение катетера в поверхностную височную артерию (рис. 3).

 

рис. 1  рис. 2

 

               рис. 3

Распределение трупов осуществлялось из расчета по 5 на каждое исследование независимо от возраста, пола и причины смерти.

Подготовка к исследованию осуществлялась следующим образом:

В первом случае на трупе осуществлялся подход к а. carotis communis в области “сонного” треугольника. Выделялись поочередно на лигатурах общая сонная артерия и ее ветви: а. carotis externa и а. carotis interna.

Над общей  и внутренней сонными артериями лигатуры затягивались, а наружная сонная артерия оставлялась свободной. Катетеризация производилась эластичным сосудистым катетером Сertofix Моno S120 фирмы BRAUN, длиной 30-40 см, с наружным диаметром сечения 0,9 мм, дистально, на глубину до 5-6 см. Один конец катетера снабжен канюлей для соединения с рекордовским шприцом.

Во втором и в третьем случаях вся работа проводилась только с поверхностной височной артерией. При этом варьировалась только методика введения красящего вещества (дистально - по ходу сосуда, или проксимально - в сторону отхождения поверхностной височной артерии от наружной сонной артерии). Для этого, в височной области производился разрез около 3,0-4,0см параллельно ушной раковины на 1,5 см кпереди от большого козелка. В этой области выделялась поверхностная височная артерия.

В сосуд, поочередно, в обоих направлениях, вводился эластичный сосудистый катетер Сertofix Моno S120 фирмы BRAUN на глубину до 5-6 см, над которым накладывалась фиксирующая лигатура.

Обычным одноразовым пластиковым шприцом №20 проводилось инъецирование сосуда.

В качестве вещества для прокрашивания мы пользовались чернилами производственного объединения «Мосбытхим», синего или черного цвета, разведенными водой 1:4 (2-3 мл чернил и 8-12 мл воды). При этой концентрации хорошо инъецируются кровеносные сосуды диаметром от 0,5 до 3 мм. Мы не стремились получить изображение более мелких сосудов, так как наше исследование заключалось в макро-морфологической оценке результатов.

При установке катетера мы столкнулись с некоторыми трудностями его проведения, так как поверхностная височная артерия в дистальной части имеет анатомический изгиб до 80 градусов, который мы преодолели за счет гибкости и атравматичности данного катетера.

II. Морфологическое исследование:

После прокрашивания сосудов твердой мозговой оболочки забирался участок твердой мозговой оболочки для последующего гистологического исследования.

Для гистологического исследования образцы ткани по общепринятой методике фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки и на микротоме «Leica» (Германия) изготавливали гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм. Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и толуидиновым синим.

III. Ангиография:

В нашем исследовании, с точки зрения практической значимости, наиболее важным являлось выявление коллатеральных связей, существующих с внутричерепными сосудами, и в частности, с сосудами твердой мозговой оболочки.

Для исследования микро - и макроангиоархитектоники поверхностной височной артерии проводилось ее препарирование по указанной выше схеме с последующим инъецированием и ангиографией.

В качестве контрастного вещества мы пользовались сульфатом бария в разбавлении с водой 1:5 ( 200 мл бария и 1000 мл воды ), который легко инъецируется, равномерно распределяется, хорошо поглощает рентгеновские лучи. При этой концентрации инъецируются кровеносные сосуды диаметром около 1 мм. Инъецирование кровеносных сосудов проводили шприцом Жанэ. Под давлением в поверхностную височную артерию вводили около 30 мл  контрастного вещества. Мы не стремились получить изображение более мелких сосудов. Контрастное вещество вводилось в кровеносный сосуд на рентгеновском столе, после чего сразу делали снимки.

Для изучения нижних ветвей наружной сонной артерии производили шейный снимок, а вышележащих ветвей - снимок черепа.

Рентгеновские снимки изготавливались нами с помощью российского аппарата «МобиРен-МТ», на пленках «Ретина». Типичные снимки делались на пленках, находящиеся в кассете «Ренекс КРП», снабженной усиливающим экраном ЭУ-В2, размеры пленки 35х35 см. Наилучший результат был достигнут при экспозиции при типичных снимках КVp-65, МАS-2,5. При проведении исследования происходит посмертное перемещение крови, которое не влияет на условия съемки, проводившейся через 2-6 часов после наступления смерти.

IV. Микроскопическое исследование:

Микроскопическое исследование сосудов ветвей поверхностной височной артерии проводилось с целью выбора оптимального размера катетера. В своей работе мы использовали эластический катетер фирмы Сertofix Mono S120 фирмы Braun с диаметром сечения 0,9 мм.

Для того чтобы выяснить соответствие диаметра данного катетера просвету поверхностной височной артерии и ее ветвей нам необходимо было определить средний диаметр исследуемых сосудов. Полученные результаты представлены в таблице №2.

Исследование проводилось на 2-3 сутки после смерти на 7 незабальзамированных трупах (возраст от 52 до 64 лет). Причины смерти пострадавших не были связаны с  поражением центральной нервной системы и повреждением покровов головы.