В секционной, после скальпирования волосистой части головы, определялось анатомическое расположение поверхностной височной артерии, которое в большинстве случаев соответствовало следующей проекции - 1,5 – 2,0 см кпереди от козелка ушной раковины. Кроме этого, изучалась топография основных ветвей (лобная и теменная) на внутренней поверхности кожно– апоневротического лоскута.
На участке от 1,0 до 1,5 см с помощью стандартного хирургического инструментария произведен забор сегментов ветвей поверхностной височной артерии по одному из следующих вариантов: в области основного ствола, теменной и лобной ветвей.
В дальнейшем отобранный материал направляли на патогистологическое исследование, проводили измерение диаметра сосудов.
V. Клинические исследования:
Клинические исследования включали медико-статистический анализ обследования и лечения больных с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями, поступивших в городскую клиническую больницу №33 имени профессора по каналам скорой помощи в приемное отделение и отделения общей хирургической и нейрореанимации. Анализ проведен на материале, представленном картами стационарных больных (историями болезней) и протоколами судебно-медицинских вскрытий 200 пациентов (основная группа), после хирургического лечения и проведения терапии по стандартной схеме, а также у 100 пострадавших (группа сравнения), у которых лечение было дополнено внутриартериальным введением в поверхностную височную артерию тактивина.
Из общего числа больных (300 человек), оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, мужчины были в возрасте от 20 до 93 лет (средний возраст – 40,8 ± 11,5 лет), женщины – от 21 до 76 лет (средний возраст - 49,7 ± 9,5 лет, разница с мужчинам достоверна, р < 0,05)
Преобладали мужчины в возрасте 30 – 49 лет, а женщины были в среднем на 10 лет старше (60 и >).
Все больные были разделены в две клинические группы: основную группу – 100 человек и группу сравнения – 200 человек.
Распределение и сравнительная характеристика основных показателей у больных по группам выглядела следующим образом (табл. №2,3).
Таблица №2
Распределение больных в клинических группах по полу и возрасту
Возраст, лет | Мужчины | Женщины | Число больных | Общее число больных | |||
I | II | I | II | I | II | ||
30 и менее | 54 | 13 | 8 | 3 | 62 (31%) | 16 (16%) | 78 (26%) |
31 – 40 | 40 | 31 | 4 | 3 | 44 (22%) | 34 (34%) | 78 (26%) |
41 – 50 | 38 | 11 | 6 | 4 | 44 (22%) | 15 (15%) | 59 (19,6%) |
51 – 60 | 22 | 16 | - | 3 | 22 (11%) | 19 (19%) | 41 (13,6%) |
61-70 | 12 | 9 | 2 | 2 | 14 (7%) | 11(11%) | 25 (8,3%) |
71 и более | 10 | 4 | 4 | 1 | 14 (7%) | 5 (5%) | 19 (6,3%) |
ВСЕГО | 176 | 84 | 24 | 16 | 200 (100%) | 100 (100%) | 300 (100%) |
Таблица №3
Сравнительная характеристика основных показателей I и II клинических групп.
Показатель | I группа | II группа |
Вид гематомы (число больных в %): СГ | 76,0% | 61% |
ЭГ | 13,5% | 11,0% |
ВГ | 4,5% | 18% |
Сочетанные | 6% | 10% |
Возраст больных (лет) | 31,3 ± 11,7 | 39,5 ± 10,2 |
Соотношение Мужчин и женщин | 3,3 : 1 | 6 : 1 |
Крупноочаговые гематомы (в %) | 71% | 75% |
Число часов до операции после поступления в стационар (число больных в %): 1,5 – 2 часа | 100% | 100% |
Средний обьем гематомы (мл) | 68,0 ± 9,3 | 61,3 ± 10,7 |
Наличие хронического алкоголизма (число больных в %) | 54% | 59% |
Методы исследования
В предоперационном и в послеоперационном периодах пациентам основной группы и группы сравнения производим следующий комплекс современных методов исследования и лечения:
1. Клиническое обследование больного.
2. Рентгенологическое исследование: краниография в 2-х проекциях, пульмонография, компьютерная, магнитно – резонансная томография
3. Эхоэнцефалоскопия.
4. Ликворограмма: для подтверждения интракраниальных осложнений в послеоперационном периоде существенное значение придавалось оценке результатов люмбальной пункции.
5. Лечебные мероприятия включали в себя следующие компоненты:
Проведение оптимальной нейровегетативной защиты, для снижения перекисного окисления применяли витамин С, для инактивации протеолиза применяли препараты группы ингибиторов протеаз, антибактериальная терапия, респираторную поддержку проводили в режиме принудительной вентиляции со строгим контролем газового состава крови в комплексе с небулайзерной терапией, нутритивную поддержку рассчитывали с учетом метаболической характеристики, с целью обеспечения энергообмена - энтеральное введение аминокислотных смесей.
Методика интраоперационной катетеризации поверхностной височной артерии
Катетеризация дистальных отделов ПВА производилась интраоперационно. Этот способ позволяет не наносить дополнительные разрезы в типичном месте расположения основного ствола поверхностной височной артерии. При этом катетер устанавливается на стороне оперативного вмешательства и вводимые препараты по катетеру в основной своей массе попадают в сосудистую систему в области гематомы и оперативного вмешательства.
После удаления внутричерепной гематомы, производился осмотр кожно-апоневротического лоскута с внутренней стороны, при этом определяли уровень наиболее широкого диаметра основного ствола ПВА или ее ветвей (лобная или теменная). В выбранном месте возле сосуда в параллельном направлении надсекался апоневроз и осуществлялось выделение сосуда на участке до 1 см. Артерия бралась на "держалки", после чего наносился надрез стенки сосуда, и в образовавшийся дефект в ретроградном направлении вводился катетер (эластичный сосудистый катетер Certofix Mono S120 фирмы BRAUN, с диаметром сечения до 0,9 мм.), который продвигался внутрь на глубину от 5 до 6 см. Над катетером производилась перевязка сосуда для создания большей герметичности. Свободный конец катетера пункционным способом выводился на поверхность кожи. Производилось послойное ушивание раны. Интраоперационно по установленному катетеру с помощью рекордовского шприца вводилась первая доза тактивина (100 мкг). Затем вводилась гепариновая "пробка" (рис. 4).
рис. 4
Последующие инъекции тактивина производились в условиях реанимационного отделения. Схема введения: в течении 10 дней, каждые 3-е суток с перерывом на 1 день, по 200 мг. тактивина в сутки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате произведенных исследований нами получены следующие результаты:
При введении красителя в ретроградном направлении мы получили попадание чернил в сосуды твердой мозговой оболочки. Очевидно, красящее вещество поступает в менингеальные сосуды через верхнюю челюстную и переднюю решетчатую артерии, от которой и отходит передняя и средняя оболочечные артерии.
При введении красителя в антероградном направлении отмечено интенсивное прокрашивание сосудистой анастоматической сети мягких покровов мозгового отдела головы, как на стороне введения, так и на противоположной стороне, попадание чернил в надкостницу, частичное имбибирование височной мышцы, и окрашивание костей свода черепа вдоль швов. После проведения циркулярной трепанации обнаружено достоверное наличие чернил в сосудах твердой мозговой оболочки и нежное окрашивание самой твердой мозговой оболочки вдоль сагиттальной линии. Полученные данные свидетельствуют о наличии артериальных анастоматических связей между ветвями поверхностной височной артерии и ветвями менингеальных артерий.
Мы получили убедительные результаты и добились прокрашивания основного ствола средней оболочечной артерии и ее ветвей до уровня 3-го порядка, при этом была видна связь между поверхностными сосудами головы с сосудами оболочек и корковыми сосудами головного мозга (рис. 5,6,7).
рис. 5 рис. 6
рис. 7
В итоге, при макроскопическом исследовании мы установили, что прокрашивание сосудов твердой мозговой оболочки лучше всего получается при ретроградном введении красящего вещества, при котором положительные результаты имели место на всех 5 трупах.
В проксимальном направлении четкое прокрашивание анастоматической сети с ветвями средней оболочечной артерии, получено только у 3 трупов.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
