Местная внутриартериальная иммунопрофилактика послеоперационных осложнений у больных с внутричерепными травматическими кровоизлияниями (экспериментально-клиническое исследование) (стр. 4 )

Красящее вещество меньше поступало в сосуды твердой мозговой оболочки при введении на уровне бифуркации общей сонной артерии – 2 трупа, что связано, по всей видимости, с частичным поступлением красящего вещества в систему внутренней сонной артерии.

Стоит заметить, что количество используемого вещества  для окрашивания во всех исследованиях было одинаковым.

Учитывая данные проведенного исследования, в дальнейшем, в своей работе, в клинических условиях считаем целесообразным придерживаться ретроградного введения препарата.

Кроме этого, при прокрашивании поверхностной височной артерии в антероградном направлении нами выявлены следующие закономерности:

-  прохождение поверхностной височной артерии и деление ее на ветви в подкожно-жировом слое в височно-нижнечелюстной области вариабельно;

-        наиболее часто встречается высокое деление основного ствола поверхностной височной артерии на лобную и теменную ветвь (примерно на 2,0-3,0 см выше козелка ушной раковины, располагаясь в подкожном жировом слое височной области) (рис. 8);

- низкое ветвление артерии непосредственно в височно-нижнечелюстной области, кпереди на 0,5-1,0 см от козелка. Лобная и теменная ветви сначала идут вверх рядом, а затем выше уровня козелка на 1,5-2,0 см расходятся (рис. 9);

- при высоком делении основного ствола ПВА отмечено, что чаще он имеет прямое направление. Реже основной ствол поверхностной височной артерии имел извитое строение (рис. 10).

   

               рис. 8  рис. 9         рис. 10

Эти анатомические особенности предопределили преимущественную катетеризацию интраоперационно либо основного ствола ПВА при ее высоком делении, или теменной ветви при низком делении ПВА.

При ангиографии нами были получены ангиографические снимки сосудистого русла наружной сонной артерии, ее ветвей и коллатералей, что при учете механизма введения контрастного вещества дает основание предполагать возможность проведения регионарной иммунопрофилактики (рис. 11). Стрелками обозначено нахождение красителя в средней оболочечной артерии.

рис. 11 (пояснение в тексте)

В переднее - задней проекции общая сонная артерия с обеих сторон находится на уровне грудино-ключичных суставов. Начало общей сонной артерии сзади под острым углом пересекает позвоночную артерию. В боковой проекции – две общие сонные артерии проецируются друг на друга у переднего края тел позвонков.

Поверхностная височная артерия проходит позади нижнечелюстного сустава в проекции височной кости косо вверх.

Средняя оболочечная артерия проходит кверху, начинается напротив нижней альвеолярной артерии, пересекая поперечную лицевую и скулоглазничную артерии и идет по направлению остистого отверстия. Внутричерепной участок средней мозговой артерии проецируется с лобной ветвью поверхностной височной артерией.

Необходимо отметить, что в ряде случаев контрастное вещество частично попадало во внутреннюю сонную артерию, контрастируя её основные ветви. 

При гистологическом исследовании обнаружен краситель в просвете и по ходу внутренней поверхности стенок крупных поверхностных и интратекальных артериальных ветвей и артериолах. Вокруг артериол отмечалось небольшое накопление красителя в капиллярах. В венах краситель не обнаружен.

Эти результаты подтвердили возможность проведения регионарной иммунотерапии через поверхностную височную артерию, так как во всех случаях мы обнаружили идентичную картину заполнения красителем сосудов твердой мозговой оболочки.

Микроскопическое исследование диаметра поверхностной височной артерии выявило следующее значение диаметров ПВА и ее ветвей, изложенные в таблице №4.

Таблица  №4

Внутренний диаметр поверхностной височной артерии и ее ветвей (в мм)

№ тела	Основной ствол	Лобная ветвь	Теменная ветвь
1	1,57	1,23	0,81
2	1,42	1,13	0,83
3	1,51	0,92	0,72
4	1,35	0,76	0,69
5	1,30	1,07	1,00
6	1,57	0,99	0,87
7	1,32	0,97	0,86
Средний  диаметр	1,43 p<0,05	1,01 p<0,05	0,83 p<0,05

Из таблицы видно, что внутренний диаметр сосудов колебался в пределах от 0,69 до 1,57 мм, что позволяет использовать выбранный нами катетер. При этом предпочтительнее катетеризация дистальных сегментов основного ствола поверхностной височной артерии и ее лобной ветви, чей средний диаметр соответствует диаметру катетера Gertofix Mono S120 (0,9 мм). Однако, лобная ветвь отходит от основного ствола под углом, в отличие от теменной ветви, которая чаще является продолжением основного ствола ПВА, следовательно ее катетеризация затруднительна.

В заключение можно сделать вывод - данный катетер может быть использован, как основной, при проведении местной внутриартериальной иммунотерапии через поверхностную височную артерию в комплексном лечении больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

Полученные результаты позволили нам использовать разработанную методику для проведения регионарной иммунотерапии.

Сравнительный анализ клинических результатов лечения больных по стандартной схеме и с включением регионарной внутрисосудистой иммуномодулирующей терапии тактивином через поверхностную височную артерию показал, что терапия тактивином в комплексном лечении больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами активирует местный иммунный ответ и усиливает репаративные процессы оболочек головного мозга.

Во II клинической группе (основной группе) умерло 28 больных (летальность – 28%). Трупы были направлены на судебно-медицинские вскрытия.

Все больные в обеих клинических группах были оперированы в среднем в течение 1,5-2 часов после поступления.

У 108 (54%) больных группы сравнения и у 59 (59%) – основной группы был диагностирован хронический алкоголизм; из них 133 (80%) составили мужчины.

Другие экзогенные интоксикации у больных обеих клинических групп выявлены не были, отсутствовали также инфекционные, инфекционно-аллергические или аутоиммунные заболевания, которые могли бы влиять на их иммунный статус.

Результаты лечения в клинических группах оценивались по шкале исходов Глазго (табл. 5).

Таблица №5

Распределение больных в клинических группах при оценке состояния по шкале исходов Глазго.

Группа	БАЛЛЫ	Всего больных
I	II	III	IV	V
Группа сравнения	38 (19%)	64 (32%)	10 (5%)	14 (7%)	74 (37%)	200 (100%)
Основная группа	15 (15%)	40 (40%)	12 (12%)	5 (5,0%)	28 (28%)	100 (100%)

Как видно, у больных II (основной) клинической группы послеоперационный период протекал с меньшим количеством осложнений. Кроме того, летальность в I группе составила 37%, а во II – только 28% (меньше в 1,32 раза, р<0,05) (табл. 5).

Таким образом, клинические группы сравнения и основная были, в целом, сопоставимы по основным показателям (табл. 6), что позволило провести сравнительное исследование клинического эффекта от введения в стандартную схему лечения больных с ОТВГ из основной группы в послеоперационном периоде регионарной иммуномодулирующей терапии тактивином.

Таблица №6.

Результаты лечения больных в клинических группах

Показатель	Группа сравнения	Основная группа
Число больных	200	100
Средний койко-день	24,4±1,3	22,7+2,0
Летальность	74 (37%)	28 (28%)
Число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений	92 (46%)	64 (64%)
Число интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений	31 (15,5%)	7 (7%)

В обеих клинических группах имели место интракраниальные гнойные осложнения: гнойный менингит (18 и 5 наблюдений) и менингоэнцефалит (8 и 2 наблюдений). Только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие гнойного пахименингита (3 больных) и вентрикулита (2 больных).

В наблюдениях II (основной) группы местная иммуномодулирующая терапия тактивином позволила не только снизить летальность, но и статистически достоверно уменьшить частоту интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, время пребывания в стационаре, а также сократить период реабилитации.

При анализе интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений отмечено, что их развитие наблюдалось в основном только у больных с открытой ЧМТ, первично-инфицированными ранами в области оперативного вмешательства, а также при наличии у пострадавших хронического алкоголизма, хронической алкогольной интоксикации или тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, анемия и др.).