Местная внутриартериальная иммунопрофилактика послеоперационных осложнений у больных с внутричерепными травматическими кровоизлияниями (экспериментально-клиническое исследование) (стр. 1 )

На правах рукописи

Cердюк Олег Михайлович

МЕСТНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор –  Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор ) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  КОЛОБОВ

профессор  Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:  ЗАРИЧАНСКИЙ 

доктор медицинских наук,  Владимир Адамович

профессор

доктор медицинских наук,  ЛОБАКОВ

профессор         Александр Иванович

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский  Университет 

Защита диссертации состоится: «  »  2010г. в  14.00. часов на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан «_____»___________________ 2009г.

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из самых распространенных повреждений и составляют от 36% до 40% от всех видов травм. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 25 до 40 лет, т. е. наиболее мобильная и работоспособная часть населения, что в настоящее время, на фоне общего “старения” общества и низкой рождаемости, имеет очень важное социальное и экономическое значение. По данным разных авторов утрата работоспособности при тяжелой ЧМТ составляет от 50 до 90%, а смертность до 20% [, , 1994; Таtе R. L., 1998].

Особое место среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой занимают больные с внутричерепными гематомами, летальность при которых и по настоящее время остается очень высокой. В нашей стране она составляет от 40% до 60% в зависимости от локализации, вида (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая) и объема гематомы, что объясняется не только сдавлением мозга, но и, в основном, тяжестью травмы головного мозга по типу тяжелых сопутствующих его ушибов и повреждений на аксональном уровне [, , 1998].

Частота встречаемости внутричерепных гематом по Российской Федерации возрастает. Для примера, количество пострадавших со сдавлением мозга в 60-е годы было 1,7% (от всей ЧМТ), а в 80-е годы этот процент вырос до 5%. В 2002 году тяжелая ЧМТ, требующая нейрохирургического вмешательства, составляла 18,5%. Операции по поводу травматических внутричерепных гематом производились у 56% больных, оперированных по поводу ЧМТ. Увеличение числа больных с внутричерепными гематомами объясняется тем, что лечебные учреждения стали оснащаться компьютерными томографами, что позволило своевременно диагностировать внутричерепные гематомы как малые по объему, так и со стертой клинической  картиной [, , 2000].

Операции по поводу травматических внутричерепных гематом стали проводить в более ранние часы с момента получения травмы. Безусловными показаниями к операции у таких больных являются смещение срединных структур мозга более чем на 4-5 мм, наличие дислокационного синдрома, грубой неврологической симптоматики и нарушения витальных функций. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от каждого конкретного случая и должен иметь индивидуальный подход [, , 2000]. 

Успех оперативного вмешательства во многом зависит от интенсивной терапии в послеоперационном периоде в отделении реанимации, направленной на восстановление витальных функций, устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, борьбу с отеком головного мозга, поддержанием перфузионного давления в сосудах головного мозга, профилактику вторичных ишемических изменений вещества головного мозга, профилактику гнойно-септических осложнений [, , 1988].

Большой интерес вызывают иммунологические нарушения, возникающие при черепно-мозговой травме непосредственно в зоне патологического процесса, характер которых, безусловно, оказывает влияние на течение послеоперационного периода и развитие инфекционно - воспалительных осложнений [, 1994].

Наиболее значительным фактором, снижающим эффективность лечения  больных оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний и способствующим прогрессированию и ухудшению результатов оперативного лечения, является вторичный иммунодефицит [, 1999-2000].

Оперированные больные относятся к группе риска в отношении развития послеоперационной интракраниальной инфекции в связи с исходной иммуно - и миелосупрессией [, 1997].

По данным НИИ СП им. за период 1996 – 2005 гг. из 2285 больных, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ, гнойные внутричерепные осложнения развились у 222 больных (9,72%). Летальность же при всех видах послеоперационных гнойных осложнений в 2005г. составила 49% [, , 2007].

Общеизвестным является тот факт, что хирургическое вмешательство приводит к подавлению основных механизмов клеточного и гуморального звена иммунитета и фагоцитоза. Больше нарушается клеточное звено иммунитета, что связано с операционной травмой, кровопотерей, анестезией. Следовательно, исходная  недостаточность клеточного иммунитета у больных с внутричерепными гематомами усугубляется операцией, что способствует развитию послеоперационных осложнений [, , 1988-2000].

Вместе с тем, значение нарушений иммунитета, особенно на уровне местного иммунного ответа, и возможность их коррекции у больных в послеоперационном периоде в комбинированном и комплексном лечении изучено недостаточно [, , 1991].

При черепно-мозговой травме в твердой мозговой оболочке с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюористенции, при использовании моноклональных антител к Т - и В - лимфоцитам и иммуноглобулинам было выявлено снижение активности тканевых иммунных реакции, что требует проведения иммунокоррекции [, 1994].

Накоплен опыт использования местной иммунотерапии в хирургии,  гастроэнтерологии, травматологии, урологии, стоматологии, реаниматологии [, , 1997; , , 2001; , , 2001]. 

Однако, при черепно – мозговой травме местная иммунотерапия не нашла еще достаточно широкого применения. Использование местной иммунотерапии путем введения иммуномодулятора с использованием катетеризации поверхностной височной артерии способствовало бы повышению эффективности лечения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями в послеоперационном периоде.

Лечебная ценность местной иммунотерапии и методика ее проведения при оперативном лечении внутричерепных гематом, направленная  на коррекцию вторичного иммунодефицита, изучена недостаточно. Отсюда вытекает обоснованность цели и задачи наших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить и оптимизировать методику катетеризации поверхностных сосудов покровов головы с целью использования ее в комплексном лечении у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.  Изучить ангиоархитектонику поверхностных сосудов головы и выявить их анастомозы с сосудами твердой мозговой оболочки и костей черепа.

2. Разработать метод инфузии иммуномодулятора через поверхностные сосуды головы в область патологического очага для активации иммунного ответа.

3. Выбрать наиболее оптимальный способ и определить схему введения иммуномодулятора тактивина для проведения регионарной инфузионной иммунотерапии при лечении и профилактике осложнений в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

4. Оценить эффективность методики местной инфузионной терапии при катетеризации поверхностной височной артерии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Разработан и внедрен в практику метод катетеризации поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии с целью иммунокоррекции вторичных иммунодефицитов в комплексном лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами.

- Показана возможность и обоснована необходимость применения в нейрохирургической практике иммунокоррегирующих препаратов. Определенны показания и противопоказания для включения в комплекс лечебных мероприятий тактивина и осуществлена  оценка эффективности лечения больных с внутричерепными гематомами в послеоперационном периоде. Обоснованы рекомендации к внедрению метода в широкую хирургическую практику.

НАУЧНО – ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Простота метода введения позволяет на практике, используя доступный иммуномодулятор тактивин, добиться снижения числа интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

2.  Выявленные изменения оболочек головного мозга в зоне операции при применении иммуномодулятора позволили подтвердить целесообразность  иммуномодулирующей терапии у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями.

3. Клиническое применение тактивина позволило добиться снижения  неврологического дефицита, сокращения сроков стационарного лечения больных (с 24,4±1,3 до 22,7±2,0) и в 1,32 раза снизить летальность, с 37 до 28%.