Методическая рекомендация по внутренним болезням

Южно Казахстанская государственная фармацевтическая академия

Факультет подготовки специалистов с техническим профессиональным

образованием

Кафедра Терапия бакалавриат

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО ВНУТРЕННИМ  БОЛЕЗНЯМ

Специальность: 0301000 - «Лечебное дело»

Квалификация : 0301013 - «Фельдшер»

Курс: 3

Семестр: 6

Составили:

 

Шымкент – 2011 г.

Рассмотрено и утверждено на заседании кафедры

«_____»_______________

Протокол № «______»

«Утверждаю»  Зав. кафедрой, д. м.н., профессор ______

Занятие № 3

1. Тема: Пневмонии.

2. Количество учебных часов: 6 часа  270 мин  ( 100 %)

3. Вид занятия: Смешанный.

4. Цель занятия:

• образовательная:-научить студентов распознавать этиопатогенез, симптомы и синдромы, диагностики при пневмонии.

• воспитательная: - ознакомить как правильно и грамотно  проводить  расспрос, осмотр и уход за пациентами при пневмонии.

• развивающаяся: - изучить методы исследования при пневмонии и принципами лечения.

5. Метод обучения: Прессконференция 

6. Материально-техническое оснащение:

  а) техническое: компьютеры.

  б) наглядное и дидактическое: тесты на бумажном носителе; учебно-методические указания на бумажном носителе: учебные фильмы; комплект тематических плакатов, таблицы.

  в) место проведения: учебная комната

7. Литература:

Основная:

На государственном языке:

1. Ішкі аурулар. . - 2005.

На русском языке:

1. Внутренние болезни: учебник: в 2-х т. + CD. , Моисеев B. C., - М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1 - 672с; Т. 2 - 592 с.

2. Терапия с курсом ПМСП. - Ростов-на Дону «Феникс», 2008.

3.Внутренние болезни. , . – М., Медицина, 2005г.        

Дополнительная:

1. Акушерство и гинекология. , . - М., 2008.

2. Лекарственные средства. - М., 2009.

3. Новые технологии в образовательном процессе. Учебно-методическое пособие. , - Алматы, 2003.

4. Синдромная патология дифференциальная диагностика и фармакотерапия. . - М., 2006.

5. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров . - М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.

6. Терапия с курсом ПМСП. . - Ростов-на Дону, «Феникс», 2008.

7. Туберкулез легких и его дифференциальная диагностика (клинико-рентгенологический атлас). В 2-х т. - Алматы, 2003.- 808 с.

8. Фельдшер скорой помощи. - «Феникс», 2007.

9. Болезни оргонов дыхания. - М. - Медицина. - 2000. - 728 с.

10. Фельдшер общей практики. , - «Феникс» 2003.

8. Организационный момент  10 мин ( 6 %)

• Проверка присутсвующих учащихся.

• Проверка готовности к занятию учащихся.

• Обьявить цели и задачи занятия.

9. Контроль знаний по предыдущим темам  28 мин (15%)

  • Проверка знаний путем сдачи теста.

10. Изложение нового материала  54 мин ( 30 %)

Острые пневмонии (воспаление легких) – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике локальных инфекционных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в процесс респираторных отделов и внутриальвеолярной экссудацией. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня (от 12,8 до 45 дней).

  Возникновение большинства пневмонии обусловлено переохлаждением, простудой, другими временными нарушениями сопротивляемости организма. Особенно наглядно внеконтагиозное развитие вторичных пневмоний.

         Обязательность вовлечения в процесс альвеол – позволяет понимать не только сущность процесса, но и квалифицировать пневмонию только при наличии симптоматики поражения  этих структур легких: вентиляционно-перфузионные нарушения, крепитирующие хрипы, рентгенологически выявляемая паренхиматозная инфильтрация. С этих позиций к постановке диагноза интерстициальных пневмонии необходимо подходить с большой ответственностью, хотя воспалительный процесс при этом затрагивает все структуры,  и интерстициальный компонент имеет место. 

Этиология. Патогенез.

         Ведущая роль пневмококков в возникновении острых легочных заболеваний подтверждена многочисленными исследованиями последних лет. Существует более 30 разновидностей пневмококка.  Число возбудителей пневмонии растет в последние годы за счет  представителей внутригоспитальной инфекции и других устойчивых к антибиотикам штаммов. Изменению и даже смене микробного агента способствует также неадекватная терапия.  Наиболее частый путь проникновения инфекции – бронхогенный. Наиболее часто пневмония возникает в нижней и средней доле правого легкого, где легко накапливается избыточный бронхиальный секрет во время сна.

Классификация.

         Таким образом,  пневмонии – это острые экссудативные воспалительные процессы инфекционной природы локализующиеся в паренхиме и межуточной ткани легкого, нередко с вовлечением в процесс сосудистой системы.

В практических целях важно придерживаться единой классификации пневмонии, отражающей современный  научный уровень. Этому требованию соответствует классификация и соавт. (1984), представленная в таблице 1.

Таблица 1.

По этиологии	По патогенезу	Клинико-морфол. признак	Локали-зация и протяж.	Тяжесть	Течение
1. бактериальные 2. вирусные 3. орнитозные 4. риккетсиозные 5. микоплазменн. 6. грибковые 7. смешанные	1. первичные 2. вторичные: -инфаркт-пневм. -аспирационные -травматические -послеоперац. -септические -на фоне ХНЗЛ -прочие вторичные	1.парен-химатоз: -крупоз; -очагов; 2.интерстициаль.	1.Одно-сторонние: -тотальн -долев -сегмент субдоле централ 2.Двусто-ронние	Крайне-тяжелые тяжелые средней тяжести легкие, абортив	-острые -затяжные

  В настоящее время установлены этиологические особенности морфологического проявления пневмонии. Этим определяется значение принципиально нового – этиологического подхода к учету и лечению острых пневмоний. В таблице 2 приведена международная рубрификация наиболее распространенных пневмоний по этиологии.

Таблица 2.

Нозологическая форма	Возбудитель
Вирусная	Аденовирус, респираторно-синцитиальный, парагрипп
Пнвмококковая (крупозная, долевая)	Пневмококк
Фридлендеровская	Клебсиелла Синегнойная палочка Палочка Афанасьева-Пфейфера
Стрептококковая	Стрептококк
Стафилококковая	Патогенный стафилококк
Болезнь легионеров	Legionella pneumoniae, Кишечная па-лочка, протей,
Микоплазменная	Агент Итона
Пневмонии при инфекционных болезнях и микозах: корь, орнитоз, коклюшг, туляремия, сибирская язва, аспергиллез, кандидоз, гистоплазмоз	Хламидии
Лихорадка Ку	Риккетсия Бернета

  Пневмония с острым течением заканчивается выздоровлением в сроку до 4-х недель. Клиническими критериями выздоровления принято считать нормализацию самочувствия и состояния больного, исчезновение физикальных и рентгенологических признаков пневмонии, нормализацию лабораторных показателей. Затяжное течение острой пневмонии сопряжено, как правило, с несвоевременно начатой или неадекватно проводимой терапией, поздней госпитализацией, неправильной диагностикой, снижением реактивности организма, нарушением бронхиальной проходимости, интоксикацией, наличием хронических заболеваний, негативных профессиональных и экологических факторов.

Крупозная пневмония – по-прежнему представляет собой наиболее тяжело протекающую форму пневмонии. Удельный вес ее составляет 12.3-23.7%. Вызывается обычно пневмококком I-III типов. Ей свойственны черты острого инфекционного процесса:

-  острое внезапное начало;

-  температура тела достигает до 39-40є С, характер и длительность которой 

  зависят от своевременной и адекватной антибактериальной терапии;

-  кашель с «ржавой» мокротой;

-  острая боль в боку на пораженной стороне при дыхании;

-  выраженная интоксикация;

-  признаки ДН (одышка в покое, цианоз);

-  герпес;

-  укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, дыхание бронхиальное, жесткое, ослабление везикулярного дыхания;

-  крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры;

- глухость сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотония, миокардит;

-  в крови: лейкоцитоз до 10.000 и более, > СОЭ, до 30 и более мм/час, нейтрофилез, анэозинофилия; +СРБ;

-  рентгенологический – полисегментарное поражение;

-  функция внешнего дыхания: обструктивные и рестриктивные нарушения, или смешанные;

Провоцирующий фактор: ОРВИ, переохлаждение;

Факторы риска: курение, алкоголизм;

Сопутствующие: хронический бронхит, сердечно-сосудистые заболевания;

Течение: часто затяжное в 60% случаев;

сроки выздоровления : 22.3-47.3 дня.

Рентгенологическая картина:  сегментарное и полисегментарное гомогенное затемнение, усиление легочного рисунка,  смазанность его элементов, неструктурность корня легких, реакция междольковой и костальной плевры.

Лечение должно быть ранним, рациональным, индивидуальным с учетом микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, комплексным.

Антибактериальная терапия; уменьшение интоксикации; улучшение микроциркуляции; воздействие на перекисные процессы, иммуномодулирующая терапия; симптоматическая терапия; реабилитация.

Принципы антибактериальной терапии:

соответствие антибиотика выделенному возбудителю и его чувствительности (резистентность) к препаратам; оптимальная дозировка; учет осложнений и соответствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов;

обоснованная длительность назначения; знание спектра действия препарата и его фармакокинетики и фармакодинамики учет стоимости препарата.

Применение антибиотика до стойкой нормализации температуры тела больного + 3-4 дня, в тяжелых случаях – до полного рассасывания инфильтратата.

11. Самостоятельная работа  учащихся  62 мин ( 35%)

  • Решение тестовых задании

  • Составление ситуационных задач

  • Работа на муляжах

1.Какие из легочных синдромов можно выявить объективно:

а) при пневмонии; б) при абсцессе легкого?

1) синдром уплотнения легочной ткани;

2) синдром повышенной воздушности легочной ткани;

3) синдром полости в легком;

4) синдром скопления воздуха в плевральной полости;

5) синдром скопления жидкости в плевральной полости.

2.Какие из указанных аускультативных признаков характерны для:

а) крупозной пневмонии; б) вскрывшегося абсцесса легкого;

1) звучные среднепузырчатые влажные хрипы;

2) крепитация;

3) ослабленное дыхание;

4) отсутствие проведения дыхательных шумов;

5) ослабленное дыхание с удлиненным выдохом.

3.Какая мокрота характерна для: 

а) крупозной пневмонии;

б) абсцесса легкого?

скудная, слизистая, вязкая ("стекловидная"); "ржавая"; обильная гнойная, с неприятным запахом.

4.Какие из перечисленных особенностей в течении заболевания характерны для: а) крупозной пневмонии; б) абсцесса легкого.

1) связь заболевания с переохлаждением;

2) острое внезапное начало с высокого подъема температу­ры, озноба, болей в грудной клетке.

3) улучшение самочувствия после выдения большого коли­чества гнойной, зловонной мокроты.

4) бурное начало с высокого подьема температуры, озноба, болей в груди.

5. Острые пневмонии классифицируют:

а) по этиологии;

б) по патогенезу;

в) по клинико-морфологической характеристике;

г) все перечисленное

д) нет правильного ответа.

6. При крупозной пневмонии поражается:

а) доля легкого;

б) сегмент легкого;

в) плевра;

г) доля или сегмент и плевра.

7. Для крупозной пневмонии характерны:

а) стадия начала болезни;

б) стадия разгара;

в) стадия разрешения;

г) стадия реконвалесценции.

8. Мокрота при крупозной пневмонии:

а) содержит детрит и макрофаги

б) слизисто-гнойная

в) высокое содержание фибрина

г) зависит от стадии заболевания

9. Осложнения пневмоний могут быть:

а) острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) артериальная гипертония

в) отек легких

г) острая дыхательная недостаточность

д) все перечисленное

е) нет правильного ответа

10. Основным симптомом при ХБ является:

а) одышка;

б) головная боль;

в) кашель;

г) нет правильного ответа.

Задача №1

У больного Б., 48 лет в течение нескольких дней беспокоит озноб, боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, одышка, температура. При осмотре отмечается отставанием больной половины груд­ной клетки при дыхании. Голосовое дрожание усилено, притупление пер­куторного звука над участком поражения, везикулярное дыхание ослаб­лено, бронхофония усилена. ОАК лейкоцитоз -20,0*109/л. R-гомо­генное затемнение.

О каком заболевании идет речь?

Задача №2

У больного К., 47 лет жалобы на повышение температуры до 39 гр., озноб, одышку, головную боль, кашель. Находится на стационарном лечении с диагнозом крупозная пневмония нижней доли слева. В 6 утра внезапно резко ухудшилось общее состояние, кожные покровы побледнели, на лбу выступил холодный пот,  усилился цианоз губ.  Температура 35,8. сознание сопорозное, дыхание учащенное, поверхностное. ЧСС 120 в 1 минуту. АД 40/20 мм. рт. ст.

а) Как называется это осложнение?

б) Первая медицинская помощь?

12. Закрепление нового материала.  18 мин ( 10%)

Ночной кашель часто сопровождает? Перечислите основные виды пневмонии? Как проводится плевральная пункция? Что такое пневмо – гемоторокс?

13. Обобщение занятия.  4 мин (2%)

• оценить уровень знаний учащихся

• объявить тему следую

14. Домашнее задание  4 мин (2%). 

О-1 гл. 1, О-3 гл 1,

Д-9 гл. 3, Д-8 гл. 4