Нарушения гемодинамики при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Под нашим наблюдением находились 168 новорожденных детей: мальчиков - 105 (62,5 %); девочек - 63 (37,5 %), в возрасте до пятых суток жизни. Средняя масса тела при рождении составляла 1792±31 г, срок гестации - 30,8 ±1,1 нед., оценка по шкале Апгар  - 3,4±0,05 на первой и 5,2±0,07 - на пятой минутах. Критерии включения пациентов в исследование: диагноз РДСН; наличие клинико-инструментальных индикаторов нарушения гемодинамики - артериальная гипотензия, время наполнения капилляров более трех секунд, снижение сердечного выброса (Doppler); срок начала инфузионной терапии после рождения - до 72 часов; тип используемой инфузионной среды - растворы глюкозы, альбумин, дофамин. Критерии исключения: нарушение гемодинамики вследствие предполагаемой острой кровопотери, врожденный порок сердца, гормональная терапия.

При поступлении в отделение интенсивной терапии состояние большинства детей оценивалось как очень тяжелое в связи с выраженной дыхательной недостаточностью, проявляющейся цианозом, одышкой с активным участием вспомогательной мускулатуры, втяжениями уступчивых мест грудной клетки. Дыхательные расстройства сопровождались нарушениями гемодинамики. Отмечалась глухость сердечных тонов; тахикардия достигала 140-170 ударов в минуту; пульс на периферических артериях отсутствовал или был слабого наполнения и напряжения.

Исходные показатели газообмена и гемодинамики, характеризующие тяжесть состояния, представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Исходные показатели функции дыхания и гемодинамики (M±m)

Показатель	М±m
FiO2	0,83 ± 0,07
рO2, мм рт. ст.	64,6 ± 0,25
рCO2, мм рт. ст.	52,3 ± 2,46
АД ср., мм рт. ст.	30,25 ± 2,3
СВ, л/мин	0,47 ± 0,04
ОПСС, дин/сек/см-5	5484,13 ± 44,1

Все обследованные дети были распределены на три группы в зависимости от степени тяжести заболевания: I группа – 42 новорожденных с легким течением заболевания, II – 51 со среднетяжелым, III - 75 с тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома - и на три подгруппы в зависимости от терапевтической стратегии: первая - новорожденные, получающие инфузию с дофамином в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин; вторая - новорожденные, получающие инфузию с альбумином 5 % в дозе 10-15 мл/кг; третья подгруппа – новорожденные, получающие растворы глюкозы по схеме с нагрузочной дозой 20 мл/кг/ч. Определение стартового объема инфузии проводилось с учетом физиологических потребностей, водно-электролитных и биохимических нарушений.

Исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена и кислородотранспортной функции крови проводились в течение первых суток после поступления ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии. Результаты, полученные до начала коррекции артериальной гипотензии, принимались за исходные (1-й этап). Затем исследования повторялись на фоне антигипотензивной терапии (2-й этап).

Исследование системы «L-аргинин-оксид азота» проводилось в течение первых суток после поступления ребенка в отделение интенсивной терапии путем определения стабильных продуктов окисления оксида азота (NOx) – нитратов и нитритов в смешанной венозной крови методом спектрофотометрии на аппарате «Спектрофотометр ЛОМО» (Россия) (Duke T., 1997). Определение аргинина в крови проводилось методом тонкослойной хроматографии на аппарате «УСП 1» (Россия). Кроме того, показатели NOx и аргинин были определены у 30 недоношенных новорожденных детей, родившихся в ММУ «Перинатальный центр» г. Энгельса, которые составили группу сравнения.

Газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной (из лучевой артерии) или артериализированной капиллярной крови определяли на аппаратах CIBA CORNING 238 pH/Blood и CIBA CORNING 288 Blood Gas System «Bayer» (Германия). Также в процессе терапии постоянно мониторировался показатель SaO2 с помощью транскутанного газоопределителя MicroGas 7650-500 «Linde» (Швейцария).

Величины показателей транспорта кислорода рассчитывались по общепринятым формулам (Komatsu T. et al., 1987).

Электрокардиограмму  регистрировали  в  трех  стандартных, усиленных отведениях на электрокардиографе ЭК1Т-04 «АКСИОН». Наряду с этим, у всех больных проводилось постоянное мониторирование ЭКГ и ЧСС аппаратами Agilent Medes (Германия), Dash 2000 «GE Medical Systems» (США).

Ультразвуковое исследование сердца выполняли на ультразвуковых сканерах «SONOLINE G50», фирмы «SIEMENS» (США) и «APOGEE CX» «MEDATA» (США). Применяли дуплексные электронные датчики-7.5/5.5 МГц.

ОПСС рассчитывали по формуле Франка-Пуазейля.

Артериальное давление у больных непрерывно мониторировалось с помощью многофункциональных мониторов Agilent Medes  (Германия), Dash 2000 «GE Medical Systems»  (США) с цифровой индикацией на дисплее систолического, диастолического и среднего АД.

Математическая обработка фактического материала у всех участников исследования и по группам выполнена на ПЭВМ Pentium II с применением  пакета программ «STATISTICA 6.0.» ( 2002) с помощью параметрических и непараметрических методов статистики, использованием расчетных показателей эффекта вмешательства с позиций доказательной медицины. Статистическая значимость представленных данных подтверждалась при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования установлено, что с утяжелением основного заболевания возрастала степень выраженности снижения систолического (r = -0,18, при р<0,05), среднего (r = -0,23, при р<0,05) и диастолического АД (r = -0,41, при р<0,05), УО желудочка (r = -0,68 при p<0,05). Одновременно с этим четко прослеживалось увеличение ОПСС (r = 0,52 при p<0,05) и ЧСС (r = 0,43 при p<0,05).

При исследовании системы «L-аргинин-оксид азота» нами выявлен ряд статистически достоверных отличий концентраций NOx и L-аргинина между группами.

Новорожденные из группы сравнения имели средние концентрации NOx в смешанной венозной крови, равные 30,5±0,6 мкмоль/л; новорожденные с легким течением РДСН - 42,2±0,8 мкмоль/л; со среднетяжелым течением РДСН - 47,8±0,6 мкмоль/л; с тяжелым течением РДСН – 19,2±0,7 мкмоль/л.

Показатели L-аргинина в смешанной венозной крови распределились по группам больных следующим образом: новорожденные группы сравнения имели средние концентрации аргинина, равные 67,4±1,9 мкмоль/л; новорожденные с легким течением РДСН - 38,9±2,5 мкмоль/л; со среднетяжелым течением РДСН - 30,5±0,9 мкмоль/л; с тяжелым течением РДСН – 21,3±0,6 мкмоль/л.

Таким образом, у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом легкой и средней степенями тяжести отмечаются снижение концентрации L-аргинина в смешанной венозной крови и повышение NOx, что можно объяснить увеличением синтеза оксида азота (NO) из L-аргинина в условиях умеренной гипоксии. Доказательством этой гипотезы является данные, представленные A. Cohen с соавт. (Cohen A. et al., 1996) и R. Vosatka с соавт. (Vosatka R. et al., 1994), показывающие повышенное потребление L-аргинина для синтеза NO. Одновременное наличие сниженных концентраций предшественников и конечных продуктов окисления NO при тяжелом течении заболевания предполагает неадекватную продукцию NO на фоне нарушенного потребления L-аргинина, что является одним из ключевых механизмов в патогенезе гемодинамических нарушений у новорожденных.

При исследовании показателей  кислородотранспортной функции крови на фоне нарушенной центральной гемодинамики у всех обследуемых больных было выявлено достоверное снижение относительно нормы средних показателей DO2 до 89,5±1,1 мл/мин, VO2 до 20,0±0,3 мл/мин, SvO2 до 69,7±0,2 % и pvO2 до 39,3±0,2 мм рт. ст., нормальные значения показателя EO2 – 22,0±0,1 %. Данное состояние, характерное для больных с синдромом низкого СВ, обусловленного сердечной недостаточностью или снижением объема циркулирующей крови, свидетельствовало о снижении транспорта O2 на фоне централизации кровообращения или низкой потребности в O2. Метаболическим контролем степени гипоксии и эффективности проводимой терапии в данном случае может являться динамическое наблюдение за SvO2.

С утяжелением основного заболевания возрастала степень выраженности снижения DO2 (r = -0,56, при р<0,05), VO2 (r = -0,34, при р<0,05), SvO2 (r = -0,72, при р<0,05), pvO2 (r = -0,60 при p<0,05). Одновременно с этим четко прослеживалось увеличение EO2 (r = 0,25, при р<0,05), что указывало на неэффективную компенсацию сниженного транспорта O2. Подтверждением наших результатов являются данные, полученные Wardle с соавт. (Wardle S. et al., 1999), которые показали, что DO2 и VO2 были ниже у новорожденных с артериальной гипотонией, в отличие от детей с нормальным АД.

С целью коррекции нарушений центральной гемодинамики у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом применялись дофамин, альбумин, растворы глюкозы. Анализ подходов к выбору антигипотензивного препарата показал, что в пределах каждой группы выбор лекарственного средства определялся случайно и не был связан с маркерами органной перфузии. Так, детям с выраженной артериальной гипотонией одинаково часто назначались как дофамин, так и растворы глюкозы, в соответствии с рисунком 1.

При коррекции артериальной гипотензии у новорожденных наиболее эффективное повышение АД было у детей, получающих дофамин; оно составило в динамике 9,7±0,6 мм рт. ст. (р<0,05) для систолического давления, 5,1±0,5 мм рт. ст. (р<0,05) - для среднего и 2,9±0,4 мм рт. ст. (р<0,05) - для диастолического давления.  В свою очередь, динамика повышения АД в подгруппе детей, получающих альбумин, составила 6,7±0,6 мм рт. ст. (р<0,05) для систолического давления, 3,1±0,5 мм рт. ст. (р<0,05) - для среднего и 1,3±0,5 мм рт. ст. (р<0,05) - для диастолического давления и достоверно превышала аналогичный показатель у детей, коррекция артериальной гипотонии которым проводилась растворами глюкозы - 5,1±0,5 мм рт. ст. (р<0,05) для систолического давления, 2,1±0,3 мм рт. ст. (р<0,05) - для среднего и 0,7±0,3 мм рт. ст. (р>0,05) - для диастолического давления.