Нарушения гемодинамики при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (стр. 1 )

На правах рукописи

Нарушения гемодинамики при респираторном дистресс-синдроме новорожденных

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

14.00.09 – педиатрия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный руководитель: Научный консультант:	заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор . доктор медицинских наук, профессор .
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор ; доктор медицинских наук, профессор .
Ведущая организация:	ГУ Московский областной научно-исследовательский институт им. (МОНИКИ).

Защита состоится «___»  __________  2006 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «___» __________ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения неонатологии в последние годы, существует целый ряд нерешенных проблем в тактике терапии новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Об этом свидетельствует тот факт, что одной из наиболее частых причин смерти в настоящее время является именно эта патология и ее последствия, составляя в структуре неонатальных смертей до 30 % (, 2004). Вместе с тем, в результате осложнений заболевания, включающих легочную, почечную, желудочно-кишечную дисфункцию, патологию центральной нервной системы, выживаемость больных с РДСН сопровождается увеличением частоты их инвалидизации и ухудшением качества жизни (Greenough A. et al., 2002; Wilson-Costello D., 2005).

Учитывая имеющиеся данные о связи низкого АД с последующей патологией других органов и систем (Dammann O. et al., 2002; Low J. et al., 1993), одним из направлений лечения больных с РДСН становится коррекция нарушений гемодинамики (Greenough A. et al., 1993).

Тем не менее, в настоящее время отсутствует общепринятый подход к лечению системной гипотензии (Greenough A. et al., 1993; Hunt R., 2002). Разногласия в этом вопросе обусловлены рядом причин. Во-первых, не установлены лимитирующие границы показателей АД, за пределами которых происходит поражение органов (Lee J. et al., 1999; Nuntnarumit P. et al., 1999). Неоднозначна взаимосвязь низкого АД с тканевой перфузией (Milligan D., 1980; Kluckow M. et al., 1996). Наконец, подходы к лечению артериальной гипотензии нередко основываются на личных предпочтениях врачей и не учитывают адаптационные процессы системы кровообращения при рождении ребенка, поскольку эта проблема до сих пор детально не исследована (Watkins A. al., 1989; Nuntnarumit P. et al., 1999).

С целью сохранения адекватной перфузии головного мозга, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта (Miall-Allen V. et al., 1987; Miall-Allen V. et al., 1989; Bachmann S. et al., 1994) путем коррекции артериальной гипотензии применяется множество терапевтических стратегий, включающих инфузию альбумина, растворов глюкозы и дофамина (Gill A. et al., 1993; So K. et al., 1997). Однако  окончательных данных об эффективности применяемых антигипотензивных препаратов на исход заболевания до настоящего времени нет, что свидетельствует о невозможности их рутинного применения. В то же время имеются исследования, в которых рассматриваемые методы коррекции артериальной гипотензии расцениваются не только как неудовлетворительные, но и как опасные в связи с возможным причинением вреда пациенту (Tyszczuk L. et al., 1998). При этом сведений о комплексной оценке эффективности методов коррекции гемодинамических нарушений при РДСН в современной литературе недостаточно.

Активно исследуемая в последние годы биорегуляторная система «L-аргинин-оксид азота» представляется очень значимой в аспекте изучения патогенеза РДСН, учитывая ее тесную связь с адаптационными процессами системы кровообращения при рождении ребенка (Cabrera C. et al., 1995; Endo A. et al., 1996).

Лечебное применение ингаляционной окиси азота как селективного дилятатора сосудов малого круга стало важным направлением интенсивной терапии легочной гипертензии при РДСН (Nakaki T., 1994). Однако, наряду с сообщениями об эффективности этого метода лечения, в настоящее время опубликованы данные об отсутствии улучшения газообмена или даже нарастании артериальной гипоксемии у  новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (Field D., et al., 2005). Предполагаемый механизм этого явления в виде нарушения вентиляторно-перфузионных отношений и центральной гемодинамики требует дополнительных исследований, контролирующих эндогенную продукцию оксида азота при РДСН.

Таким образом, у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом по-прежнему актуальны проблема анализа нарушений гемодинамики, разработка методов диагностики, позволяющих патогенетически обоснованно подойти к терапии артериальной гипотензии, предотвращения развития осложнений заболевания.

Все изложенное определило необходимость настоящего исследования и позволило сформулировать его цель и задачи.

Цель исследования

Оптимизировать подход к лечению респираторного дистресс-синдрома новорожденных путем коррекции гемодинамики на основе комплексного изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, кислородотранспортной функции крови с учетом состояния системы «L-аргинин – оксид азота».

Задачи исследования

Изучить состояние центральной гемодинамики при респираторном дистресс-синдроме новорожденных. Исследовать состояние системы «L-аргинин – оксид азота», кислородотранспортной функции крови у новорожденных с различным течением респираторного дистресс-синдрома. Сравнить эффективность применения дофамина, альбумина, растворов глюкозы при коррекции сниженного артериального давления у новорожденных при легком, среднетяжелом и тяжелом течениях респираторного дистресс-синдрома. На основании комплексной оценки параметров центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции крови определить оптимальные пути коррекции с учетом выявленных нарушений.

Научная новизна

Впервые, с учетом состояния системы «L-аргинин-оксид азота», дана комплексная оценка нарушений гемодинамики у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом на основе изучения гемодинамического статуса и  кислородотранспортной  функции крови.

Впервые проведено сопоставление и установлена взаимосвязь концентрации L-аргинина и стабильных продуктов окисления оксида азота в венозной крови со степенью тяжести респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

Установлена взаимосвязь между степенью выраженности изменений показателей центральной гемодинамики и клиническим течением заболевания.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности влияния на исход заболевания дофамина, альбумина и растворов глюкозы, применяемых с целью коррекции низкого артериального давления у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику оптимизированного подхода коррекции гемодинамических нарушений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом позволяет дифференцированно подходить к их лечению, тем самым, повышая эффективность терапевтических вмешательств.

Использование в клинической практике определения концентрации в венозной крови L-аргинина и стабильных продуктов окисления оксида азота позволяет объективизировать степень тяжести респираторного дистресс-синдрома новорожденных и планировать объем необходимых мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

Предотвращение снижения тканевой перфузии, а не низкого артериального давления, будет более действенным механизмом предотвращения поражения органов и систем организма.

Определение параметров системы «L-аргинин-оксид азота» является рациональным и патогенетически обоснованным при составлении плана комплексной терапии РДСН.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях на кафедре анестезиологии и реаниматологии, кафедре детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Методы и результаты исследования используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница».

Апробация работы

Результаты произведенных исследований доложены и обсуждены на V Поволжской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2000); на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000); на научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003); на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2003); на III Всероссийском конгрессе по педиатрической анестезиологии и реаниматологии (Москва, 2005); на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005). По теме диссертации в центральной и региональной печати опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, списка используемой литературы, содержащего 232 источника (27 отечественных и 205 иностранных). Материалы диссертации проиллюстрированы 29 таблицами, 18 рисунками.