Нарушения гемодинамики при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (стр. 4 )

Шрифтом выделенное значение - статистически значимое различие параметра на этапах наблюдения, удовлетворяющее требованию p<0,05.

Как свидетельствуют полученные результаты, деятельность компенсаторно-приспособительных реакций у недоношенных новорожденных

обеспечивается координированным изменением функциональной активности сердца и сосудистого звена; при этом применяемые с целью коррекции низкого артериального давления лекарственные средства, по-видимому, могут оказать негативное влияние на эти процессы.

При исследовании показателей  кислородотранспортной функции крови у обследуемых новорожденных, коррекция артериальной гипотензии которым проводилась растворами глюкозы, отмечалось статистически значимое увеличение значений относительно исходных показателей DO2 на 23,5±1,7 мл/мин, VO2 - на 5,8±0,3 мл/мин, EO2 - на 0,7±0,3 %, SvO2 - на 1,7±0,1 % и pvO2 - на 1,3±0,2 мм рт. ст. При коррекции артериальной гипотензии альбумином значение DO2 увеличилось на  18,9±2,7 мл/мин; VO2 - на 5,5±0,5 мл/мин; EO2 - на 1,3±0,3 %; SvO2 - на 1,5±0,2 % и pvO2 - на 1,1±0,3 мм рт. ст. При коррекции артериальной гипотензии дофамином значение DO2 увеличилось на  21,6±2,1 мл/мин; VO2 - на 5,9±0,4 мл/мин; EO2 - на 1,4±0,2 %; SvO2 - на 1,5±0,3 % и pvO2 - на 1,2±0,2 мм рт. ст.

В группах у детей с легким и среднетяжелым течениями заболевания рассматриваемые показатели практически нормализовались (таблица 2). При тяжелом течении дистресс-синдрома отмечались умеренное снижение DO2, нормальные значения VO2, увеличение EO2. Полученные данные могут свидетельствовать о снижении транспорта O2 с компенсацией за счет увеличения его экстракции тканями. Такое состояние обычно наблюдается в условиях умеренной гиповолемии. Лабораторным критерием оценки кислородного баланса при этом являлось динамическое исследование SvO2. Достоверной взаимосвязи динамики показателей кислородотранспортной функции крови в группах в зависимости от  используемой терапевтической схемы нами не выявлено.

При анализе корреляционной зависимости между традиционными маркерами органной перфузии, такими как АД, метаболический ацидоз, время наполнения капилляров, периферическая температура тела, и показателями кислородотранспортной функции крови достоверной взаимосвязи не найдено (p>0,05).

Таким образом, показатели кислородотранспортной функции крови могут использоваться для контроля за адекватностью перфузии тканей у недоношенных новорожденных, и, следовательно, эффективностью проводимой антигипотензивной терапии.

Ретроспективный анализ частоты осложнений РДСН показал, что использование в терапии дофамина, по сравнению с растворами глюкозы, увеличивает вероятность развития функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта – отношение шансов (ОШ) 7,04 при доверительном интервале (ДИ) 3,3-15,02 и синдрома множественных органных дисфункций – ОШ 2,54 при ДИ 1,17-5,5. Использование в терапии альбумина, по сравнению с растворами глюкозы, также увеличивает вероятность развития функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта - ОШ 3,3 при ДИ 1,4-7,5 и синдрома множественных органных дисфункций - ОШ 3,1 при ДИ 1,2-7,3. Кроме того, альбумин, по сравнению с растворами глюкозы, увеличивает вероятность развития ВЖК/ПВК - ОШ 3,8 при ДИ 1,6-9,1. Полученные нами результаты согласуются с данными зарубежных авторов (Hunt R., Osborn D., 2002). По другим клинико-инструментальным показателям, служащим критериями эффективности лечебного воздействия, в проводимом исследовании достоверные различия между подгруппами больных нами не  выявлены (таблица 3).

При использовании дофамина, несмотря на его более эффективную коррекцию артериальной гипотензии, вероятно, нарушается компенсирующее распределение кровообращения между жизненно важными органами в результате блокады механизма, регулирующего сосудистый тонус.

Таблица 3 - Отношение шансов контролируемых результатов лечения

Группы сравнения	Изучаемый исход лечения
Смертность	Дисфункция ЖКТ	БЛД	ВЖК/ПВК	ПОН
ОШ (95% ДИ)	р	ОШ (95% ДИ)	р	ОШ (95% ДИ)	р	ОШ (95% ДИ)	р	ОШ (95% ДИ)	р
Дофамин-глюкоза	2,27 (0,8-6,89)	0,18	7,04 (3,3-15,02)	0,01	2,03 (0,82-5,05)	0,18	2,04 (0,93-4,49)	0,1	2,54 (1,17-5,5)	0,02
Альбумин-глюкоза	1,11 (0,2-2,09)	0,82	3,25 (1,4-7,52)	0,01	2,25 (0,8-6,28)	0,21	3,78 (1,57-9,09)	0,01	3,05 (1,24-7,25)	0,02
Дофамин-альбумин	1,91 (0,53-6,93)	0,43	2,17 (0,91-5,15)	0,12	0,93 (0,35-2,47)	0,89	0,54 (0,23-1,27)	0,22	1,18 (0,5-2,76)	0,8

Применение альбумина в условиях повышенной проницаемости капилляров приводит к развитию внутритканевого отека, нарушению кровотока и трофики тканей. Развивающаяся при этом тканевая гипоксия, повышенное легочное сосудистое сопротивление способствуют гиперпродукции NO. Увеличение синтеза NO защищает сосуды от чрезмерно увеличенного внутрисосудистого давления и связанной с этим опасностью их механического повреждения. Однако «ценой» за эту защиту может являться повреждение тканей токсичными NO-радикалами с последующим развитием органных осложнений.

Таким образом, на основании комплексной оценки показателей центральной гемодинамики дофамин, по сравнению с альбумином и растворами глюкозы, является более эффективным при коррекции сниженного артериального давления у новорожденных с различной степенью тяжести респираторного дистресс-синдрома. Однако использование дофамина и альбумина повышает вероятность развития органных осложнений у новорожденных детей с дистресс-синдромом.

Выводы

У новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом нарушение гемодинамики характеризуется снижением артериального давления и ударного объема левого желудочка, повышением сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений. Степень выраженности гемодинамических нарушений возрастает с утяжелением заболевания. У новорожденных детей с тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома отмечается выраженное снижение средних концентраций метаболитов оксида азота в смешанной венозной крови. Младенцы с легким и среднетяжелым респираторным дистресс-синдромом имеют более высокие, в отличие  от детей из группы сравнения, концентрации метаболитов оксида азота. С утяжелением заболевания снижается концентрация L-аргинина в смешанной венозной крови. Показатели кислородотранспортной функции крови характеризуются снижением доставки и потребления кислорода, увеличением экстракции кислорода. Выраженность нарушений кислородотранспортной функции крови нарастает с утяжелением респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Показатели кислородотранспортной функции крови могут являться маркерами эффективности проводимой специализированной терапии на этапах оказания медицинской помощи. Дофамин, по сравнению с альбумином, более эффективен при коррекции сниженного артериального давления у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. В свою очередь, эффективность антигипотензивного влияния альбумина превышает таковое у растворов глюкозы. Повышенная вероятность неблагоприятных исходов заболевания при коррекции низкого артериального давления дофамином либо альбумином  требует осторожного их применения и контроля за эффективностью проводимой антигипотензивной терапии. Кратковременное применение дофамина, вероятно, должно быть стартовой терапией  артериальной гипотензии у новорожденных со среднетяжелым течением респираторного дистресс-синдрома. Для оценки необходимости применения данных препаратов необходимо проведение теста с объемной нагрузкой глюкозой.

Практические рекомендации

С целью уточнения степени тяжести респираторного дистресс-синдрома новорожденных наряду с традиционной оценкой новорожденного по шкале Silverman или модифицированной шкале Downes целесообразно определение стабильных метаболитов оксида азота в смешанной венозной крови. Необходим учет показателей кислородотранспортной функции у больных с респираторным дистресс-синдромом, что позволит определиться с моментом начала коррекции артериальной гипотензии и эффективностью проводимой специализированной терапии на этапах оказания медицинской помощи. Применению с целью повышения низкого артериального давления дофамина либо альбумина должны предшествовать  коррекция гиповолемии растворами глюкозы и определение стабильных продуктов оксида азота. В процессе коррекции сниженного артериального давления необходимо особое внимание уделить мероприятиям, защищающим желудочно-кишечный тракт.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Хижняк, работы неонатальной реанимационной службы в Саратовской области за 1998 г. и первый квартал 1999 г. / , , // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии: Тез. докл. V Поволжской научно-практической конференции. – Саратов, 1999. – С. 66-68. Хижняк, гемодинамики на течение СДР / , , // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической  конференции. – Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2003. – С. 410-411. Хижняк, нарушения при РДСН и методы их эффективной коррекции / // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса. – М: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. – С. 168-169. Хижняк, нарушений гемодинамики в течении РДСН / , // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы III Российского конгресса. – М., 2005. – С. 152. Хижняк, нарушений гемодинамики в течении синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных / // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы научно-практической конференции. – Саратов, 2003. – С. 145-146. Хижняк, Д. Г.  Коррекция гемодинамических нарушений при респираторном дистресс-синдроме новорожденных / , // Вестник интенсивной терапии. – 2006. - № 2. – С. 50. Хижняк, подход к оценке степени тяжести респираторного дистресс-синдрома новорожденных / , , // Российский педиатрический журнал. – 2006. - № 3. – С. 60.

Список сокращений

АД – артериальное давление

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных

СВ – сердечный выброс

СДППД - спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением

УО – ударный объем

ЧСС – частота сердечных сокращений

DO2 – доставка кислорода

EO2 - утилизация кислорода

FiO2 – фракционная концентрация кислорода

NO - оксид азота

pvO2 - парциальное напряжение кислорода смешанной венозной крови

SvO2 – сатурация смешанной венозной крови

VO2 – потребление кислорода

Подписано к печати 27.06.2006 г. Формат 60х84 1/16.

Печать офсетная. Усл. - печ. л. 1.0. Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии