Хронический энтерит (стр. 3 )

7.  Степень вовлечения толстой кишки.

7.1.  Без сопутствующего колита.

7.2.  С сопутствующим колитом.

8.  Экстраинтестинальные расстройства

Клиническая картина

Все клинические проявления хронического энтерита подразде­ляют на местные и общие симптомы.

Местный энтералышый синдром

Для местного энтерального синдрома характерны следующие клинические симптомы.

Расстройства стула

Для хронического энтерита наиболее характерна диарея, часто-та стула колеблется от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда больные от-мечают бурные позывы к дефекации сразу после еды, при этом  испражнения обильные, водянистые. Дефекация может сопровож-I даться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.

Количество кала при хроническом энтерите увеличено (поли-фекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, (содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея). Наличие крови и слизи в кале нехарактерно При большом содержании жира (стеаторея) кал становится серым, гли-нистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных про-цессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию кала. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.

Появление диареи при хроническом энтерите обусловлено:

•  кишечной гиперсекрецией;

•  повышением осмотического давления в полости тонкой киш-ки;

•  кишечной экссудацией;

•  ускорением пассажа кишечного содержимого;

•  недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке При легкой  и  среднетяжелой форме  хронического энтерита

диарея обусловлена преимущественно усилением экссудации, при тяжелой форме заболевания — кишечной гиперсекрецией и увели-чением осмотического давления в полости тонкой кишки (, 1981).  "

Метеоризм

Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня (на вы-соте кишечного пищеварения), сопровождается умеренными бо-лями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. При метеоризме живот увеличивается в объеме, больному мешает пояс, I ремень, ощущается затруднение дыхания. При перкуссии живота отмечается распространенный тимпанит. Метеоризм часто сопро-вождается болями в области сердца, сердцебиениями, иногда па-роксизмальной тахикардией. Нередко метеоризм усиливается по-сле приема сладкого молока и блюд, его содержащих

Боли в животе

Боли в животе при хроническом энтерите не являются веду-шим симптомом, но наблюдаются довольно часто. Они локализу-ются  вокруг  пупка  (при  преимущественном  поражении  тощей кишки), в правой подвздошной области (при преимущественном поражении подвздошной кишки); нередко боли распространяются по всему животу.

При хроническом энтерите возможны следующие типы болей в животе:

•  спастические;

•  вследствие метеоризма;

•  мезентериальные;

•  вследствие ганглионита;

•  смешанного характера.

Спастические боли обусловлены спастическими сокращениями тонкого кишечника и носят приступообразный характер, локали-зуются вокруг пупка.

Боли вследствие метеоризма — обычно постоянного характера,  связаны с раздутием кишки газами и уменьшаются после отхожде-ния газов и дефекации.

Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифиче - ского мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связа-ны с едой, не купируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагают-ся по ходу брыжейки тонкой кишки в направлении: правая под-вздошная область — область пупка — левое подреберье. При во-влечении в воспалительный процесс брыжейки тонкого кишечни-ка проявляется пальпаторная болезненность в следующих точках:

•  точка Пергеса — слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонка;

•  точки Штернберга — 1 — в илеоцекальной области, 2 — выше пупка справа на уровне II поясничного позвонка.

Кроме того, при развитии мезоаденита появляется перекрест-ный симптом Штернберга - Методика определения симптома сле-дующая. С помощью глубокой скользящей пальпации правой ру-кой прощупывают слепую кишку и отодвигают ее кнаружи и не-сколько книзу. Не отпуская правой руки, левой рукой ощупывают правую подвздошную область медиальнее смещенной слепой киш-ки. При воспалении мезентериальных лимфатических узлов здесь обнаруживается четкая болезненность. Если же боль обусловлена воспалением слепой кишки, то медиально от нее болезненности

Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите воз-можно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетатив-ной нервной системы.  В этом случае боли носят своеобразный рата возникают явления гиперинсулинизма: потливость, дрожание рук, сердцебиение. У больных хроническим энтеритом сухая, шелушащаяся, блед-ная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, иногда по типу «часовых стекол», легко выпадающие волосы. Язык с отпе-чатками зубов по краям, иногда малиново-красный, потрескав-шийся, сосочки атрофированы («лакированный язык»). В связи с синдромами мальабсорбции и мальдигестии развива-ются нарушения всех видов обмена.

Расстройства белкового обмена

Расстройства белкового метаболизма проявляются следующей симптоматикой:

•  прогрессирующее падение массы тела;

•  атрофия мышц, снижение мышечной силы;

•  гипопротеинемия (содержание общего белка и альбумина в крови резко снижено), при резко выраженном падении в крови белка развиваются гипопротеинемические отеки; Причинами нарушений белкового обмена при хроническом эн -

терите являются:

•  уменьшение активности в слизистой оболочке тонкой кишки ферментов, участвующих в гидролизе белков (глицин-лейциндипептидазы и др. пептидогидролаз, энтерокиназы и др. ферментов);

•  нарушение всасывания аминокислот;

•  синдром экссудативной энтеропатии с повышенной потерей белка в просвет желудочнокишечного тракта.

Расстройства жирового обмена

Тонкий кишечник играет большую роль в обмене липидов: в нем происходит синтез холестерина, триглицеридов, абсорбция жиров, транспорт экзогенных триглицеридов (нейтральных жиров) в виде хиломикронов, эндогенных липопротеинов низкой плотно-сти. Часть липидов выделяется с калом.

Расстройства жирового обмена имеют следующую характернум симптоматику:

•  снижение массы тела, исчезновение подкожной жировой клет-

•  стеаторея (повышенное выделение жиров с калом);

•  изменение  липидного  спектра  сыворотки  крови  (снижения содержания холестерина, фосфолипидов, триглицеридов). Основные причины нарушения липидного обмена:

•  снижение активности в тощей кишке липазы, обеспечивающей начальные стадии гидролиза триглицеридов;

•  нарушение переваривания и всасывания жира.

I Расстройства углеводного обмена

Нарушения обмена углеводов при хроническом энтерите на-блюдаются реже, чем нарушение белкового и липидного обменов, выражены значительно меньше и проявляются следующей сим-птоматикой:

•  бродильная  кишечная диспепсия  (вздутие  живота, урчания,

•  переливания, выраженный метеоризм, диарея). Эти симптомы  обусловлены брожением всосавшихся углеводов под влиянием

кишечной флоры; •  наклонность к снижению содержания в крови глюкозы, выра  женные гипогликемические проявления наблюдаются не часто;

•  непереносимость молока (обусловлена дефицитом фермента лактазы);

•  пологая гликемическая кривая после нагрузки глюкозой. I  Причинами нарушения обмена углеводов являются:

•  уменьшение активности ферментов, расщепляющих углеводы: дефицит лактазы (у 70-85% больных), сахаразы (у 45-50%), мальтаэы (у 55% больных), а также а амилазы, вырабатывае-мой поджелудочной железой, и у-амилазы, продуцируемой эн-

тероцитами; I •  нарушение всасывания углеводов в тонкой кишке.

Расстройства минерального обмена

  Нарушения минерального обмена являются чрезвычайно ха-рактерными для выраженного синдрома мальабсорбции  Гипоколъциемия развивается у 87% больных при длительности заболевания больше 10 лет (, 1996). Основные про-явления недостатка кальция:

•  снижение содержания кальция в крови;

•  повышенная нервно-мышечная возбудимость (судороги рук и  ног, туловища; боли в мышцах; положительный симптом Хво - стека — судорожное сокращение мимической мускулатуры и | соответствующей половины лица при постукивании у козелка  ушной раковины, в месте выхода лицевого нерва; положитель-

ный симптом Труссо — в манжетку тонометра, наложенную на I область плеча, нагнетается воздух, и при достижении в ней ве-

личины давления, превышающей систолическое АД, происхо-  дит судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера»);

•  остеопороз (при тяжелом течении синдрома мальабсорбции) — симптоматика и диагностика описана в гл. «Остеопороз». Основной причиной развития дефицита кальция является на­рушение его всасывания в кишечнике.

Нарушение обмена других электролитов, микроэлементов и вод-но солевого обмена. В связи с нарушением всасывательной функ-ции кишечника у больных хроническим энтеритом наблюдается тенденция к снижению содержания натрия и калия в плазме, а также уменьшению уровня в крови магния, фосфора, микроэле-ментов: марганца, меди, свинца, хрома, стронция, ванадия. Определенные изменения претерпевает водно-солевой баланс, что обусловлено развитием вторичного гиперальдостеронизма как компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на снижение реабсорбции натрия в кишечнике и потерю натрия и воды при диарее. Нарушение водно-солевого баланса проявляется слабостью, болями в мышцах, снижением мышечного тонуса, тошнотой, рвотой, экстрасистолической аритмией, снижением артериального дааления. Большое клиническое значение имеет дефицит железа, кото-рый обусловлен нарушением всасывания железа и имеет следую-щие проявления: