Хронический энтерит (стр. 5 )

Туберкулез кишечника можно диагностировать на основании  следующих признаков:

•  наличие в анамнезе указаний на перенесенный туберкулезный  процесс;

•  преимущественное поражение илеоцекального отдела (илео-  тифлит);

•  характерные пальпаторные изменения терминального отрезка  подвздошной и слепой кишок — болезненность, уплотнение,  бугристость и плохая подвижность этих отделов кишечника;

•  длительное повышение температуры тела, сопровождающееся  потливостью, особенно ночью;

•  пальпаторная болезненность в проекции корня брыжейки и увеличение мезентериальных лимфоузлов определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области;

•  положительные туберкулиновые пробы;

•  положительная реакция на скрытую кровь в кале и определе-  ние микобактерий в кале;

•  обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвест-вленных мезентериальных лимфоузлов;

• обнаружение в области заднего прохода туберкулезных язв, не имеющих тенденции к заживлению;

• выявление при рентгенологическом исследовании кишечных изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвленного терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области слепой и восходящей кишки;

•  обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов;

•  выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника мико-  бактерий туберкулеза и эпителиодных гранулем с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса;

•  обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфо­узлов, а также симптома пораженного полого органа — ультра-

  звукового изображения овальной или округлой формы с ан-эхогенной периферией и эхогенным центром; периферическая часть отражает патологически измененную стенку кишки, эхо-генный центр — содержимое и складки слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника

  Для амилоидоза кишечника характерны следующие признаки:

•  наличие симптомов основного заболевания, вызывающего раз­витие  амилоидоза  (туберкулез,  бронхоэктатическая  болезнь,

  ревматоидный артрит, периодическая болезнь и др.).  •  упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся актив-

  ному лечению диетой, антибактериальными, вяжущими, адсор-

  бирующими средствами;

• вовлечение в патологический процесс других органов — пече­ни, селезенки, почек, поджелудочной железы, сердца;

•  повышенное содержание в крови a2- и у-глобулинов;  •  значительное увеличение СОЭ;

• положительная проба Бенгольда (поглощение более 60% вве­денной в вену краски конго красный);

•  выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, 12-перстной и  прямой кишки.

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и илеита при болезни Крона

Для илеита при болезни Крона характерны следующие призна -

•  системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз в виде эписклерита, увеита, кератита, ирита; полиартрит с пора - жением крупных суставов; поражение почек);

•  афтозные язвы слизистой оболочки полости рта и языка;

•  коликообраэные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная болезненность и прощупывание опухолевидного образования в правой подвздошной области;

•  кашицеобразный, жидкий или водянистый стул;

•  отсутствие полифекалии и стеатореи (в отличие от хрониче-ского энтерита);

•  при рентгенологическом исследовании тонкой кишки (барий целесообразно вводить через зонд за связку Трейтца) выявля-ются стриктуры, свищи,  псевдодивертикулы,  язвы слизистой  оболочки различных размеров, сужение (симптом «шнура»), укорочение измененных отрезков кишки;

•  при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки выглядит  гиперемированным,  разрыхленным,  брыжейка  и лимфатические узлы уплотнены, имеют красноватый оттенок. 

В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать энтеральную и панкреатическую недостаточность Дифференциальная диагностика хронического энтерита и ферментных энтеропатий

Наиболее часто  приходится дифференцировать хронический энтерит с глютеновой и дисахаридазной эитеропатией.

В дифференциальной диагностике с глютеновой энтеропатией основное значение придается улучшению состояния и исчезнове-нию диареи после применения аглютеновой диеты, выявлению в крови циркулирующих антител к глютену, положительной пробе с нагрузкой глиадином (быстрое повышение в крови уровня глюта-мина после перорального применения 350 мг глиадина на 1 кг массы тела); длительному, начинающемуся с детства, анамнезу заболевания.

В диагностике дисахаридазной энтеропатии основное значение

придается  указаниям  на  непереносимость  молока,  сахарозы  и

уменьшение или исчезновение энтеральной симптоматики (поно-

сов, метеоризма) после исключения из рациона молока и содер-

жащих молоко и сахарозу продуктов.

Программа обследования

1  Общий анализ крови, мочи. 2.  Копрологический анализ.

3.  Бактериологический анализ кала.

4  БАК: содержание общего белка, белковых фракций, кальция, калия,  натрия,  глюкозы,  билирубина,  аминотрансфераз,  мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов.

5.  Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с мечеными липидами, альбумином, водо-родный тест) выполняются в специализированных гастро-энтерологических отделениях.

6.  Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, щелочной фосфатазы, трипсина, а-амилазы.

7.  Рентгеноскопия желудка и кишечника.

8.  ФЭГДС.

9.  УЗИ органов брюшной полости.

10. Биопсия тощей кишки.

П. Определение в крови титров антител к иерсиниям.

Примеры клинических диагнозов

1.  Хронический энтерит (постинфекционный) с преимуществен-ным поражением тощей кишки, легкая степень, фаза обострения, еюнит с выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки без атрофии и без нарушений всасывательной способности.

2.  Хронический энтерит тотальный, тяжелая форма, фаза обострения, еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией, синдром мальабсорбции.        

ЛЕЧЕНИЕ ХР. ЭНТЕРИТОВ

Диета (различные варианты диеты №4) Антибактериальные препараты (кишечного действия) Трудно растворимые сульфаниламиды, сульфасалазин Производные 8-оксихинолина (интестопан, мексоферм, мексазе), бактрим Препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фурадонин) Биопрепараты (колибактерин, бифидум-бактерин, бификол, линекс, дюфалак, бактериофаги) В тяжелых случаях – ГКС небольшим курсом 5-7 дней 20-40 мг в сутки, поддерж. 5-10 мг Белковые препараты Метилурацил, пентоксил (противовоспали-тельное и иммуностимулирующее действие) В особо тяжелых случаях – иммунодепрессанты Витамины, анаболические гормоны, соли Са, Mg, Co, при анемии – препараты железа Ферментные препараты, соляная кислота с пепсином При поносах – реасек, кодеин и др. Для стимуляции кишечной абсорбции – эфедрин, индерал, эуфиллин

Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:

Интерактивная игра «Метод ротации»

При применении метода «Ротация» в аудитории развешиваются несколько листов с вопросами. Студенты в группе разделяются на несколько подгрупп по 2-3 студента каждая. Каждая подгруппа в течении 5-10 минут записывает свои ответы на развешенных с вопросами листах. После записи ответов проводится черта и переходят отвечать к другому листу с вопросами. Чтобы ответы каждой из подгрупп не перепутались, желательно каждой подгруппе иметь ручку с другими чернилами. Подгруппы не должны повторять ответы предыдущих подгрупп. Написанные ответы обсуждаются в группе и правильные записываются в тетрадь. Студенты подгруппы, ответившие правильно на большее количество вопросов, получают высокий балл.

6.2. Аналитическая часть.

Ситуационные задачи

1. Больной 22 лет обратился к врачу с жалобами на частый жидкий стул до 4 раз в сутки, боли вокруг пупка, вздутие живота, урчание живота. Из анамнеза болеет в течении 3лет. Ухудшение состояния связывает с погрешностью в диете. Объективно: состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные. В углах рта заеды. Язык обложен белым налётом. Живот при пальпации болезнен вокруг пупка, шум плеска.

I. Ваш предварительный диагноз:

А. хроническая дизентерия

Б. хронический энтерит.*

В. хронический колит

Г. хронический панкреатит

II. Тактика лечения:

А. диета 4, антибактериальные препараты, эубиотики, ферментные препараты, витамины.*

Б. диета 10, кортикостероиды, витамины, биостимуляторы.

В. антибактериальные препараты, сульфасалазин, эубиотики, витамины.

  Г. диета 4, эубиотики, кортикостероиды, сульфосалазин

2. В приёмное отделение поступил больной 60 лет с жалобами на боли вокруг пупка, вздутие живота, поносы, наличие слизи в кале. Из анамнеза болен в течении 15 лет. Объективно: больной пониженного питания, губы сухие, кожные покровы бледные, сухие, в углах рта заеды, ногти тусклые, исчерченные. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность вокруг пупка, шум плеска.

I. Ваш диагноз:

А. хронический энтерит*

Б. хронический колит

В. хронический гастрит

Г. неспецифический язвенный колит

II. К заболеванию может привести все, кроме:

А. инфекция

Б. алиментарный фактор

В. злоупотребление спиртным

Г. врожденная энзимопатия

Д. курение*

6.3. Практическая часть.

Объем ориентировочных действий (ООД) по теме

«Энтерит»

Порядок действия	Алгоритм деятельности	Ориентированные признаки
Последовательные операции	Средства действия
1.	Уточнение паспортных данных	Опрос
2.	Выделение характерных жалоб	Опрос	Обычны жалобы на боли в животе в области пупка, вздутие живота. Стул не оформлен, запоры чередуются с поносами. Питание понижено, кожные покровы бледны. Отмечаются признаки полигиповитаминоза — сухость кожи, ломкость и расслоение ногтей.
3.	Сбор анамнеза заболевания	Опрос	Возникновение хронического энтерита (enteritis chronical )обусловлено разнообразными при­чинами. К ним относятся: I) инфекция — брюшной тиф, дизен­терия, сальмонеллез и др.; 2) перенесенный острый энтерит: 3) дисбактериоз-нарушение микробного равновесия в кишечнике.4) алиментарный фактор — нерегyпярное  питание, еда всухо­мятку, хроническая перегрузка кишечника груднопереварива-емои пищей: 5) радиоактивное облучение: 6) злоупотребление алкоголем; 7) аллергическое воздействие; 8) врожденная энзимопатия— недостаток ферментов, ответственных за всасывание пищевых продуктов (глутеновая. лактазная недостаточность): 9) эндокринные влияния (поносы при тиреотоксикозе); 10) заболевания других органов пищеварения (желудок, гепатоби-лиарная система, поджелудочная железа).
4.	Сбор анамнеза жизни	Опрос
5.	Оценка общего состояния	Осмотр (визуальный)	Отмечаются признаки полигиповитаминоза — сухость кожи, ломкость и расслоение ногтей. Определяются шум плеска и урчание в правой подвздошной области. В стуле обнаруживается слизь, при микроскопическом исследовании кала — капли нейтрального жирамышечные волокна. Харак­терным рентгенологическим признаком являются гипотония, наличие газа и уровней жидкости в тонкой кишке, нечеткость рельефа или  же перистый рисунок слизистой оболочки
6.	Объективный осмотр	Мануальные и физикальные навыки (пальпация, перкуссия, аускультация)	Боли в животе при хроническом энтерите не являются веду-шим симптомом, но наблюдаются довольно часто. Они локализу-ются  вокруг  пупка  (при  преимущественном  поражении  тощей кишки), в правой подвздошной области (при преимущественном поражении подвздошной кишки); нередко боли распространяются по всему животу. При хроническом энтерите возможны следующие типы болей в животе: •  спастические; •  вследствие метеоризма; •  мезентериальные; •  вследствие ганглионита; •  смешанного характера. Спастические боли обусловлены спастическими сокращениями тонкого кишечника и носят приступообразный характер, локали-зуются вокруг пупка.
7.	Назначения программы обследования	Клиническое мышление	1  Общий анализ крови, мочи. 2.  Копрологический анализ. 3.  Бактериологический анализ кала. 4  БАК: содержание общего белка, белковых фракций, кальция, калия,  натрия,  глюкозы,  билирубина,  аминотрансфераз,  мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов. 5.  Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с мечеными липидами, альбумином, водо-родный тест) выполняются в специализированных гастро-энтерологических отделениях. 6.  Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, щелочной фосфатазы, трипсина, а-амилазы. 7.  Рентгеноскопия желудка и кишечника. 8.  ФЭГДС. 9.  УЗИ органов брюшной полости. 10. Биопсия тощей кишки. П. Определение в крови титров антител к иерсиниям.
8.	Постановка диагноза	Клиническое мышление	1.  Хронический энтерит (постинфекционный) с преимуществен-ным поражением тощей кишки, легкая степень, фаза обострения, еюнит с выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки без атрофии и без нарушений всасывательной способности.
9.	Проведение дифференциального диагноза	Клиническое мышление	Дизентрия, туберкулёз кишечника, Онкозаболеванием.
10.	Определение принципа лечения	Клиническое мышление	Должно быть комплексным. Необходимо учиты­вать степень нарушения кишечного пищеварения, имеющиеся осложнения, общее состояние больного. При обострении про­цесса показано назначение сульфаниламидных препаратов; эубиотиков, препаратов пищеварительных ферментов (абомин, панкреатин, панзинорм, фестал и др.).

  Тесты