Хронический энтерит (стр. 4 )

•  железодефицитная гипохромная анемия;

•  сухость кожи и слизистых оболочек;

•  дисфагия вследствие атрофических изменений слизистой обо-лочки пищевода;

•  изменения ногтей (ногти теряют свой естественный блеск, ста-новятся ломкими, на поверхности ногтя появляется ложкооб-разное углубление — койлонихия);

•  извращение вкуса и обоняния;

•  атрофические изменения слизистой оболочки желудка, сниже-ние секреторной функции желудка;

•  снижение содержания железа в крови.

Нарушения обмена витаминов

Явления полигиповитаминоза различной степени выраженно-сти имеют место практически у всех больных тяжелым и среднем степени тяжести хроническим энтеритом.

Дефицит витамина С проявляется повышенной кровоточиво-стью десен, носовыми кровотечениями, появлением на коже ге-моррагической сыпи (при тяжелом дефиците витамина С) в связи с выраженной капиллярной проницаемостью.

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты проявляется карти-ной B12 (фолиево)-дефицитной анемии, характерными симптома-ми которой являются:

•  гиперхромная макроцитарная анемия;

•  появление в лейкоцитарной формуле гиперсегментированных нейтрофилов;

•  атрофический гастрит и отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке;

•  поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Дефицит витамина РР (никотиновой кислоты) характеризуется пигментацией кожи открытых участков тела, дерматитом, рас - стройством вкуса, ощущением пощипывания и покраснением  языка со сглаживанием его сосочков (полированный «малиновый»  язык); при тяжелом дефиците витамина РР возможно развитие  деменции (при длительном дефиците) и усиление диареи.

Дефицит витамина А проявляется сухостью кожи, ухудшением  вечернего и ночного зрения («куриная слепота»).

Дефицит витамина В] характеризуется ощущением жжения и  покалывания в ногах, «ползанием мурашек», слабостью в ногах, снижением сухожильных рефлексов (синдром полинейропатии). При дефиците витамина В2 развиваются ангулярный стоматит  («заеды» в углах рта), хейлит (воспаление красной каймы губ),  дерматит в области крыльев носа, носогубных складок ' Дефицит жирорастворимого витамина К приводит к снижению I синтеза протромбина и явлениям кровоточивости.

При дефиците витамина D нарушается всасывание кальция в ■ кишечнике, что приводит к гипокальциемии.

Нарушение функции эндокринных желез

Эндокринные изменения разной степени выраженности на - блюдаются у 35-40% больных хроническим энтеритом, преимуще-ственно при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. Как правило, наблюдаются клинико-лабораторные или только лабора-торные признаки поражения нескольких эндокринных желез, реже  какой-либо одной железы.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется слабо-стью, потерей аппетита, жаждой, частым мочеиспусканием, нарас-тающей кахексией, артериальной гипотензией, выраженной блед - ностью кожи, атрофией половых органов, резким снижением их  функции.

Гипофункция щитовидной железы проявляется отечностью лица, зябкостью, сухостью кожи, снижением памяти, запорами, охрип-лостью голоса, брадикардией, выпадением волос, снижением со-держания в крови тироксина, трийодтиронина. При гипофункции коры надпочечников появляется пигментация кожи, снижается масса тела, развиваются артериальная гипотен-зия, гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, в крови снижа-ется уровень кортизола.  Характерным является развитие гипофункции половых желез.

Поражение эндокринных желез способствует усугублению ане-мии у больных хроническим энтеритом.  Симптоматика эндокринных заболеваний подробно изложена в соответствующем разделе данного руководства.

Поражение других органов пищеварения

При длительном и тяжелом хроническом энтерите наступают поражения других органов системы пищеварения — хронический гастрит, реактивный гепатит, хронический панкреатит, усугуб-ляющие течение хронического энтерита. Симптоматика и диагно-стика указанных заболеваний изложена в соответствующих главах. Степени тяжести клинического течения В зависимости от выраженности местного и общего энтераль-ного синдромов различают три степени тяжести хронического эн-терита.

Легкая форма (I степень) характеризуется преобладанием мест-ных кишечных симптомов, повышенной утомляемостью и не-большой потерей массы тела (до 5 кг).

При средней тяжести болезни (II степень) отмечается более выраженная потеря массы в условиях полноценного питания (до 10 кг), общие расстройства становятся более выраженными (тро-фические нарушения, электролитные сдвиги), хотя и не домини-руют в клинической картине.

Для тяжелой формы (III степень) свойственны прогрессирую-щее снижение массы тела, дистрофические изменения кожи, ног-тей, волос, симптомы гиповитаминоза, боль в икроножных мыш-цах, костях, гипопротеинемия, анемия, гипотензия, отеки, нару-шение менструального цикла у женщин, половая слабость у муж-Легкие формы хронического энтерита характеризуются латент-ным монотонным течением, среднетяжелым и тяжелым формам присуще рецидивирующее и непрерывно рецидивирующее тече-ние. Латентное течение встречается при вторичных формах хрони-ческого энтерита, развившегося в связи с другими хроническими заболеваниями органов пищеварения. Монотонное течение харак-теризуется скудностью, эпизодичностью появления энтеральной. симптоматики без тенденции к усилению. Рецидивирующее тече-ние протекает с четким чередованием периодов обострения и ре - миссии, яркими клиническими проявлениями заболевания в пе-риод обострения, частотой последних не более 3 раз в год. Непре-рывно рецидивирующее течение отличается от рецидивирующего непродолжительностью светлых промежутков (в среднем от 2 до 4 недель) между периодами улучшения и ухудшения, отсутствием полной ликвидации клинических симптомов заболевания.

Лабораторные и инструментальные данные

1 Общий анализ крови: довольно часто выявляются железодефи-цитная гипохромная, В12-дефицитная гиперхромная или поли-факторная анемия.

2. Общий анализ мочи: без существенных изменений. При разви-тии гипоталамо-гипофизарной недостаточности и синдроме не-

сахарного диабета снижается плотность мочи При тяжелом те чении хронического энтерита возможна небольшая протеин-урия, микрогематурия; при гнилостной диспепсии кишечника I  — повышено выделение индикана.

3.  БАК: снижение содержания в крови общего белка, альбумина, кальция, натрия, железа; нередко — гипогликемия; при разви-тии реактивного гепатита повышение содержания билирубина, аланиновой аминотрансферазы, холестерина.

4.  Содержание гормонов в крови: при гипотиреозе — снижение содержания тироксина, трийодтиронина; при гипокортицизме — снижение уровня кортизола; при гипоталамо-гипофизарной недостаточности — снижение содержания соматотропина, го-надотропинов, тиреотропина, кортикотропина; при гипофунк-ции половых желез — снижение содержания в крови половых гормонов.

5.  Копрологический анализ: для хронического энтерита характер-ны следующие изменения кала (копроцитограммы):

•  полифекалия (количество кала увеличено до 300 г и более за  сутки);

•  цвет кала соломенно-желтый или зеленовато-желтый;

•  встречаются кусочки непереваренной пищи;  •  слизь (в небольшом количестве);

•  стеаторея (в большом количестве определяются жирные кисло-  ты и мыла — кишечный тип стеатореи);

•  креаторея (в кале определяются непереваренные мышечные волокна);

  •  амилорея (непереваренный крахмал);

•  пузырьки газа, пенистый кал при бродильной диспепсии;

•  кислая реакция кала (рН ниже 5.5) указывает на нарушение  переваривания углеводов;

•  увеличение выделения с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы.

6.  Бактериологическое исследование кала выявляет дисбактериоз

7.  Рентгенологическое исследование: при рентгеноскопии тон-кого кишечника определяются характерные для хронического энтерита признаки:

•  рельеф слизистой оболочки неравномерно утолщен, деформи-рован, складки сглажены;

•  скопление жидкости и газа вследствие нарушения всасыватель-ной функции (при тяжелой форме энтерита);

•  усиление моторики тонкой кишки (при тяжелой степени энте-рита возможно снижение моторики тонкого кишечника).

8.  Эндоскопическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки: 12-перстную кишку можно осмотреть с помощью фиб-рогастродуоденоскопа, осмотр остальных отделов тонкой киш-ки—с помощью интестинального фиброскопа. Гибкий инте-стинальный эндоскоп позволяет осмотреть как проксималь-ный, так и дистальный отделы тонкой кишки. Однако исследо-вание технически достаточно сложно и в определенной мере обременительно для больного.

При хроническом энтерите (особенно в периоде обострения) слизистая оболочки тонкой кишки очагово - или диффузно гипер-емирована, отечна, сосуды инъецированы, складки широкие, утолщенные, иногда деформированные. При длительно проте­кающем хроническом энтерите слизистая оболочка бледна, атро-фична, складки ее истончены, сглажены.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза хрониче­ского энтерита и исключения других заболеваний тонкой кишки производят биопсию слизистой ободочки. Для хронического энтери­та характерны воспалительно-дистрофические изменения слизи­стой оболочки тонкой кишки, явления атрофии различной степе­ни выраженности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциация форм хронического энтерита в зависимости от локализации поражения тонкой кишки

Представляет большой клинический интерес определение ло - i кализации преимущественного поражения тощей или подвздош­ной кишки при хроническом энтерите (табл. 19, , 1996, с изменениями).

Дифференциация хронического энтерита и хронического неязвенного колита

  Различия между хроническим энтеритом и хроническим коли-том представлены в табл. 20.

  Дифференциальная диагностика хронического энтерита

  и туберкулеза кишечника