РЕВМАТИЧЕСКИЕ  БОЛЕЗНИ

Ревматические болезни - группа заболеваний с первичным системным поражением соединительной ткани, протекающие с иммунными нарушениями. В эту группу входят ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит, болезнь (синдром) Шегрена.

Этиология коллагеновых болезней изучена недостаточно. Патогенез коллагеновых болезней складывается из нарушений иммунологического гомеостаза - повреждения иммунными комплексами сосудов микроциркуляторного русла и развития прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, которая складывается из 4-х фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций и склероза.

Основными критериями коллагеновых заболеваний являются : 1) системная дезорганизация соединительной ткани; 2) повреждение со­судов микроциркулярного русла; 3) нарушение иммунного гомеостаза; 4) прогрессирующее течение патологического процесса; 5) благопри­ятное влияние кортикостероидной терапии.

РЕВМАТИЗМ

В этиологии ревматизма многочисленными исследованиями подт­верждена роль бета гемолитического стрептококка типа А. Установле­но, что гемолический стрептококк типа А обладает активными энзим­ными системами и токсинами, антигенная структура которых близка к тканевым антигенам сердца. В сыворотке больных ревматизмом обнару­жены повышенные титры антител к энзимам и токсинам стрептококка, а также кардиальные аутоантитела.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Патогенез. Клинически ревматизму, как правило, предшествует тонзиллярная стрептококковая инфекция, ведущая к сенсибилизации организма. Антигенная общность стрептококка и тканей сердца приводит к возникновению перекрестной иммунной реакции, при которой образуются антикардиальные аутоантитела. Циркулирующие в крови антистрептококковые антитела и иммунные комплексы (стрептококковый антиген, антитело и комплимент) повреждают основное вещество соединительной ткани сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к проникновению аутоантител в ткани внутренних органов. Осаждение иммунных комплексов в ткани вызывает развитие гиперергического воспаления (гиперергической реакции немедленного типа с цитотоксическим эффектом). Одновременно развивается гиперергическая реакция замедленного типа: в сердце появляются типичные для ревматизма Ашоф-Талалаевские гранулемы. С помощью электронномикроскопического исследования показано, что основными клетками этих гранулем явля­ются макрофаги. Они трансформируются из моноцитов крови и осущест­вляют процессы фагоцитоза в поврежденной соединительной ткани. На высоте активной фазы процесса отмечается увеличение количества плазматических клеток, которые продуцируют иммуноглобулины.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при ревматизме складываются из четырех основных процессов, тесно связанных друг с другом: 1) дезорганизация основного вещества и волокон соединительной ткани; 2) образования специфических для ревматизма гранулем; 3) неспецифического экссудативно-пролиферативного воспаления; 4) развития в исходе этих процессов склероза и гиалиноза.

Различают четыре клинико - морфологических формы ревматизма:

1. Полиатритическая, при которой в клинике ведущим является припухание, краснота и боли в суставах, в которых возникает се­розное воспаление. В синовиальных оболочках обнаруживаются атипич­ные гранулемы.

По образному выражению Лагеса "ревматизм лижет суставы и кусает сердце", поэтому наиболее частой формой ревматизма является.

Кардиоваскулярная форма. При ней поражаются эндокард, миокард и перикард, т. е. возникает ревматический панкардит.

При ревматическом эндокардите поражаются пристеночный эндокард, хорды и створки клапанов. По характеру поражения различают четыре формы ревматического эндокардита:

1) Вальвулит, при котором происходит мукоидное набухание и фибриноидные изменения створок клапана. Эндотелий не повреждается, и поэтому отложений тромботических масс на клапане нет.

2) Острый бородавчатый эндокардит сопровождается повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок тромботичес­ких наложений в виде бородавок.

3) Фибропластический развивается как следствие двух предыдущих, тромбы подвергаются организации, фибриноид и гранулемы склерозируются.

4) Возвратно-бородавчатый характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов с изменением их эндотелия, тромботическими наложениями на фоне склероза и гиалиноза митраль­ных клапанов. В исходе эндокардита развивается склероз и гиалиноз митрального клапана, что ведет к развитию порока сердца, чаще митрального.

Миокардит постоянно наблюдается при ревматизме. Выделяют три формы:: 1) узелковый продуктивный (гранулематозный), который характеризуется образованием в периваскулярной ткани миокарда гранулем. В исходе развивается периваскулярный склероз, который может привести к кардиосклерозу. 2) диффузный межуточный экссудативный чаще встречается в детском возрасте и описан Скворцовым. При нем имеется выраженный отек и полнокровие межуточной ткани миокарда с инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Развиваются дистрофические изменения кардиомиоцитов. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, клинически может возникать сердечная недостаточность. При выздоровлении формируется диффузный кардиосклероз. 3) очаговый межуточный миокардит наблюдается при латентном течении ревматизма. При нем развивается незначительная очаговая инфильтрация стромы миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами.

Перикардит при ревматизме бывает серозным, серозно-фибринозным и фибринозным. Последний может закончиться образованием спаек и даже облитерацией полости сердечной сорочки.

3. Церебральная форма ревматизма или малая хорея клинически про­является гиперкинезами, чаще болеют девочки школьного возраста.

Она связана с ревматическими васкулитами сосудов головного мозга, которые обнаруживаются в полосатом теле, мозжечке, субталамических ядрах.

4. Нодозная форма встречается редко, характеризуется появлением ревматических узелков в коже, периартрикулярной ткани, в области апоневрозов. Диаметр их от 1-2 мм до 1 см, это крупные очаги фибриноидного некроза, окруженного макрофагами.

Осложнения ревматизма связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита как правило развивается порок сердца, чаще митральный и в дальнейшем рано или поздно, в зависимости от характера проводимого лечения, образа жизни, наступает декомпенсация этого порока. Во время ревматической атаки за счет возвратно-бородавчатого эндокардита возможны тромбоэмболические осложнения в виде инфарктов в сосудах большого круга кровообращения.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

Этиология и патогенез. Этиология пока невыяснена. Чаще болеют женщины, носители антигена гистосовместимости НLА/В27  и Д/ДR4. Основное значение в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите имеют гуморальные иммунные реакции. В сыворотке крови и в синовиальной жидкости обнаруживаются высокомолекулярные иммунные комплексы, состоящие из иммуноглобулинов (IgJ) и так называемых ревматоидных факторов (IgM). Ревматоидным фактором называют аутоантитела против собственных иммуноглобулинов. Этим иммунным комплексам, фиксирующим на себе комплимент, принадлежит основная роль в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите. Иммунные комплексы фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, что сопровождается выделением лизосомальных ферментов (кислой фосфатазы и других гидролаз в т. ч. и коллагеназы). Эти энзимы также воздействуют на соединительную ткань, преимущественно суставов. Кроме гуморальных реакций при ревматоидном артрите имеет значение и цитотоксическая реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая развивается в синовиальной оболочке.

Патологическая анатомия. Процессы дезорганизации соединительной ткани при ревматоидном артрите развиваются в околосуставной ткани и капсуле мелких суставов кистей рук и стоп обычно симмет­рично. Деформация наступает сначала в мелких, а затем крупных суставах /обычно коленных/.

В околосуставной соединительной ткани процесс начинается с мукоидного набухания переходя в фибриноидное набухание и фибриноидный некроз. Поражаются и мелкие сосуды. В ответ на некроз развиваются клеточные реакции со скоплением макрофагов и даже гигантских клеток, что приводит к развитию склероза. Очаги некроза возникают обычно вокруг крупных суставов. Цикл развития 3-5 месяцев.

Дезорганизация соединительной ткани в синовиальных оболочках приводит к развитию синовиита, который протекает в три стадии:

1. В этой стадии синовиальная оболочка набухает, полнокровна, хрящ в основном сохранен. В строме ворсин мукоидные и фибриноидные изменения вплоть до некроза отдельных ворсин, которые выпадают в полость сустава, образуя т. н. рисовые тельца. В синовиальной жидкости много нейтрофилов, которые содержат ревматоидный фактор. Такие нейтрофилы называют рагоцитами от слова "рагос" гроздь винограда. Эта стадия тянется несколько лет.

2. Особенностью второй стадии является разрастание ворсин и разрушение хряща грануляционной тканью. Она в виде паннуса /лоскута/ нарастает с краев на хрящ. Гиалиновый хрящ постепенно истонча­ется под влиянием грануляций, костная поверхность эпифиза обнажается.

3. В третьей стадии (через 20-30 лет) развивается фиброзно-костный анкилоз, обуславливающий неподвижность сустава.

Являясь прежде всего болезнью суставов, ревматоидный артрит может поражать и другие органы. Давно известны поражения соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла, серозных оболочек, сердца, легких, почек. Однако наиболее типичным осложнением ревматоидного артрита является вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек. В редких случаях васкулит при ревматоидном артрите протекает злокачественно, поражая сосуды мелкого и среднего калибра (артерии). Для наиболее тяжелой форма ревматоидного артрита характерны полинейропатия, некроз и изъязвления кожи, гангрена пальцев и инфаркты внутренних органов. Такое развитие этой болезни подобно взрыву и через несколько недель или месяцев ведет к смерти. Ревматоидный артрит у детей носит название синдрома Стилла, описан в 1897 году, и характеризуется хроническим полиартритом, генерализованным увеличением л/узлов, селезенки и перикардитом, течет намного острее, чем у взрослых. Болезнь Бехтерева чаще развивается у мужчин. Ревматоидный спондилит, сопровождается вторичным амилоидозом и заканчивается костными анкилозами суставов позвоночника, неподвижностью.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (болезнь Либмана Сакса) хроническое системное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. В 90% случаев СКВ страдают молодые женщины, реже дети и пожилые женщины. Этиология системной красной волчанки не установлена, хотя не исключают значение РНК-содержащего вируса из группы парамиксовирусов.

Развитие болезни связывают с нарушением регуляции гуморального и клеточного иммунитета, снижением Т - клеточного контроля в связи с поражением Т лимфоцитов предположительно вирусами. Установлено, что при СКВ имеет место сенсибилизация организма компонентами разрушенных клеточных ядер. Гуморальные реакции связаны с наличием в плазме крови аутоантител к различным компонентам ядра и цитоплазмы (к ДНК, РНК, нуклеопротеидам), к эритроцитам, лимфоцитам, тромбоцитам. Появляется большое количество иммунных комплексов, которые по типу реакции гиперчувствительности немедленного типа вызывают фибриноидный некроз. Лимфомакрофагальные инфильтраты разрушающие тканевые элементы и встречающиеся во многих органах говорят о наличии клеточных реакций гиперчувствительности замедленного типа. Влияние кортикостероидной терапии существенно замедляет течение этого заболевания.

Особенностью фибриноидного некроза при СКВ является присутствие в нем обломков ядер, окрашенных гематоксилином (гематоксилиновые тельца). Особенно характерным для СКВ является фагоцитоз ядерных обломков и даже целых ядер лейкоцитами в костном мозге, где появляются типичные для красной волчанки так называемые волчаночные клетки. Это лейкоциты, цитоплазма которых заполнена фагоцитированным ядром, а под ним распластанное ядро самого лейкоцита. Волчаночные клетки присутствуют в периферической крови больного.

Висцеральные проявления системной красной волчанки разнооб­разны. Сердце при СКВ поражается в 1/3 случаев, могут поражаться все три оболочки. У некоторых больных развивается абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. Поражение кожи при СКВ носит типичный характер в виде бабочки красного цвета на лице. В почках, которые поражаются при СКВ практически постоянно, может развиваться либо обычный громерулонефрит, либо так называемый волчаночный. При нем почки увеличены, пестрые с кровоизлияниями. Процесс начинается с очаговых фибриноидных некрозов петель клубочков с кариорексисом. Базальные мембраны клубочков утолщаются, в просветах петель появляются гиалиновые тромбы. Прогрессирование процесса приводит к значительному утолщению мембран клубочков, которые становятся похожими на "проволочные" петли, которые типичны для волчаночного громерулонефрита. Электронномикроскопическое исследование позволяет выявить депозиты (иммунные комплексы ДНК + антинуклеарные антитела + комплимент), которые фиксированы на базальных мембранах клубочков субэндотелиально. Эти же комплексы присутствуют и в просвете клубочков. К этим изменениям присоединяется пролиферация клеток, в исходе которой развивается склероз клубочков. При обострении поражаются все новые клубочки, изменения приобретают диффузный характер с развитием прогрессирующей почечной недостаточности с развитием уремии. В связи с тем, что больные СКВ получают большие дозы кортикостероидов, возможно развитие туберкулеза и сепсиса, которые также являются частыми причинами смерти этих больных.

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ (болезнь Кусмауля-Мейера) - ревматическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани артерий преимущественно среднего и мелкого калибра.

Этиология и патогенез не установлены. Считается, что это заболевание есть выражение аллергической реакции сосудов на циркулирующие в крови антигены. Отдельные авторы указывают назначение аллергизации к медикаментам особенно при лечении антибиотиками и сульфаниламидами. У взрослых среди заболевших преобладают лица мужского пола, у детей этого не наблюдается.

В основе болезни лежит васкулит. Воспаление в стенке артерий складывается из последовательной смены альтеративных изменений /сегментарный фибриноидный некроз средней оболочки/, экссудативной и пролиферативной клеточной реакцией в наружной оболочке и затем склерозом с образованием узелковых утолщений вдоль сосуда, откуда и название болезни. В зависимости от стадии выделяют деструктивный, деструктивно-продуктивный и продуктивный васкулиты. Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. При остром и подостром - во внутренних орга­нах развиваются фокусы ишемии, инфаркты и кровоизлияния; при хроническом - склеротические и дистрофические изменения в сочетании с некротическими. Среди артерий мелкого и среднего калибра почечные поражаются в 90-100%, венечные в 88-90% брыжеечные 57-60%, пече­ночные, головного мозга - 46%, реже - все другие. Таким образом, инфаркты миокарда могут быть связаны с этим заболеванием. Важно под­черкнуть, что помимо мелких инфарктов почек, которые естественно будут у таких больных, у них еще может развиваться подострый экс­такапиллярный продуктивный и хронический мезангиальный громеруло­нефрит. Смерть от почечной недостаточности у этих больных не ред­кость, также как симптоматическая гипертензия, которая может привести к кровоизлиянию в головной мозг.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ - хроническое заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани кожи и висцеральными проявлениями. При этом заболевании имеет место синтез аномального коллагена, что ведет к его распаду с развитием фиброза. В развитии заболевания не исключается роль вирусов и генетических нарушений.

При этом заболевании в коже и внутренних органах наблюдаются все виды дезорганизации соединительной ткани со слабовыраженными клеточными реакциями, что заканчивается грубым склерозом и гиалинозом. Кожа у таких больных плотная, малоподвижная. Часто поражаются сосуды почек (склеродермическая почка), что может вести к развитию некроза коры и острой почечной недостаточности. Возможно развитие крупноочагового кардиосклероза. В легких может развиться фиброз базальных отделов.

ДЕРМАТОМИОЗИТ - ревматическое заболевание, главным клинико-морфологическим проявлением которого является системное поражение поперечнополосатой мускулатуры, меньше гладкой и кожи. Когда кожа не поражена говорят о полимиозите. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у женщин. Предполагается, что заболевание имеет вирусную природу. Наиболее часто поражаются скелетные мышцы, мышцы глотки, гортани и диафрагмы. Мышцы становятся бледно-желтыми отечными, микроскопически развиваются дистрофические изменения, исчезает поперечная исчерченность, появляются очаги некроза с постнекротическим кальцинозом.

Во внутренних органах развиваются дистрофические и склеротические изменения (часто в сердце, желудочно-кишечном тракте).

Выделяют первичную идиопатическую форму, которой чаще болеют дети и вторичную паранеопластическую (опухолевую форму), она чаще встречается у больных раком яичника, молочной железы, легкого, желудка. Иногда дерматомиозит может быть первичным проявлением опухоли.