Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия V курса специальности «Педиатрия» по учебной дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия» (стр. 2 )

По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.

3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите ситуационные задачи (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

Вопросы для  самостоятельной работы  студентов во внеучебное время:

1.Структура заболеваний органов мочевыделения у детей.

2. Ранняя диагностика, лечение, показания к госпитализации, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с пиелонефритом.

3. Ранняя диагностика, лечение, показания к госпитализации, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с гломерулонефритом.

4. Ранняя диагностика, лечение, показания к госпитализации, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с дисметаболическими нефропатиями.

5. Профориентация детей с заболеваниями органов мочевыделения.

Аннотация к занятию 19 «Заболевания органов мочевыделения у детей в условиях поликлиники».

Анатомо–физиологические особенности мочевой системы у детей.

У новорожденных и детей раннего возраста имеются черты незавершенного развития структуры почки:

дольчатое строение; недостаточное развитие коркового слоя; слабое развитие соединительнотканных прослоек, компактное расположение нефронов; висцеральный листок капсулы почечного клубочка состоит из кубического эпителия, что затрудняет процесс фильтрации; общая фильтрующая поверхность клубочков из-за их малых размеров составляет лишь 30% нормы взрослого человека; почти параллельное расположение почек, до 12 месяцев верхний и нижний полюсы сближены, после 1 года  почка принимает бобовидную форму; канальцы и петля Генле у новорожденного и ребенка 1 года жизни короче и в 2 раза уже, чем у взрослого, в связи с этим реабсорбция  провизорной мочи у них снижена;

До двухлетнего возраста  степень дифференциации нефрона различна. Имеются как «зрелые», так и «незрелые» нефроны. Именно последние наиболее ранимы воспалительным процессом, который может привести к их быстрой гибели и раннему развитию почечной недостаточности. Гистологическое строение почек становится сходным с почкой взрослого человека лишь к школьному возрасту.

Почечные лоханки развиты достаточно хорошо, но мышечная и эластическая ткань  мочевыводящих путей – слабо, с этим связана гипотония мочевыводящих путей у детей. Диаметр мочеточников относительно больше, чем у взрослых и по ходу их много изгибов.

В мочевом пузыре  также недостаточно развиты мышечная и эластическая ткань, но хорошо развита слизистая оболочка. Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно пропальпировать.

Особенностью мочевой системы у детей является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. В определенной степени это объясняет возможность перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита.

Гипотония мочевыводящих путей, извитой ход мочеточников, тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника, недостаток местных  и общих факторов защиты делают мочевую систему ребенка более уязвимой для инфицирования и развития микробно - воспалительного процесса.

Функциональные особенности мочевыделительной системы у детей:

У детей первого года жизни наблюдается более низкая клубочковая фильтрация, чем у взрослых, в связи со сниженным онкотическим давлением плазмы и фильтрующей поверхностью клубочков. Для определения клубочковой фильтрации в педиатрической практике используют клиренс по эндогенному креатинину. Его показатели характеризуют функцию клубочка.

Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Это связано со сниженной клубочковой фильтрацией и недостаточной реабсорбционной функцией канальцевого аппарата. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают только после года.

У детей раннего возраста механизмы почечной регуляции кислотно-основного состояния также  недостаточно сформированы, у них быстро появляются и нарастают явления ацидоза. С этой же причиной связано отсутствие у детей раннего возраста активной секреции лекарственных веществ. Количество и химический состав мочи у детей изменяется в различные возрастные периоды.

Показатели функционального состояния почек у детей раннего показывают, что компенсаторные возможности почек ограничены, и это необходимо учитывать в питании, водном режиме. Почки способны полноценно поддерживать гомеостатические показатели только при естественном вскармливании. Превышение границ функциональной выносливости может приводить к расстройствам обмена и пищеварения, с последующими генерализованными или системными проявлениями.

Семиотика основных заболеваний органов мочевой системы у детей.

Мочевой синдром

Под мочевым синдромом в широком смысле понимают нарушения в мочеотделении. В более узком понимании  мочевой синдром – это изменения в анализах мочи, проявляющиеся протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, длительной стойкой кристаллурией. Нарушение мочеотделения проявляются изменением количества, частоты и ритма мочеиспусканий.

Суточное количество мочи у здорового ребенка зависит от  возраста количества пищи и питья, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды. У детей в возрасте от 1 года до 10 лет суточный диурез можно  определить по формуле: 600 + (100 х (n-1), где n – количество лет ребенка.

Измерение количества мочи, проходящей через уретру за единицу времени при мочеиспускании определяется урофлюометрией.

Олигурия – уменьшение суточного количества мочи ниже 1/3  – 1/4 от возрастной нормы. Физиологическая олигурия наблюдается в первые 2-3 дня после рождения из-за недостаточной лактации. По механизму олигурия бывает преренальной, ренальной и постренальной.

Полиурия – выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму или более1500 мл на кв. метр поверхности тела.

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание. Обычно встречается при полиурии, но может наблюдаться при охлаждении, некоторых видах неврозов, цистите, раздражении уретры кристаллами солей.

Протеинурия.

В нормальной моче могут встречаться следы белка(0,002-0,006 г/л), в суточной моче при наличии следов белка протеинурия не должна превышать100 мг.

Патологическую протеинурию подразделяют на 3 степени: легкую – менее 0,5 г/кв. м поверхности в сутки или до 1,0 г/л мочи в сутки, умеренную – 0,5 – 1,0 г/ кв. м поверхности в сутки или от 1,0 до 2,5 г/л в сутки и выраженную или тяжелую, превышающую 1,0 г/кв. м поверхности в сутки или  более 2,5 г/л, обычно встречающуюся при нефротическом синдроме.

Протеинурия, превышающая норму, может встречаться у практически здоровых детей при выраженном поясничном лордозе и длительном стоянии из-за затруднения венозного оттока. Это ортостатическая протеинурия. Кроме того, протеинурия выше нормальных цифр при отсутствии почечной патологии может обнаруживаться у спортсменов как миоглобулинурия мышечного напряжения.

Различают протеинурию преренальную (повышение температуры, гемолиз), ренальную (гломерулярная, канальцевая и смешанная) и постренальную (из нижних мочевых путей, половых желез).

Ренальная протеинурия может быть клубочковой и канальцевой. Клубочковая протеинурия связана с изменением проницаемости клубочка, когда почка начинает пропускать  сывороточные белки (сначала селективно – альбумины, затем неселективно – альбумины и глобулины). Канальцевая протеинурия может возникать вследствие нарушения реабсорбции белка в канальце, который в норме проникает через базальную мембрану. Повышение  в моче специфических низкомолекулярных белков (бета-2 микроглобулина и лизоцима), которые легко фильтруются и 99% реабсорбируются в неповрежденном эпителии проксимальных канальцев, свидетельствует о поражении канальцев.

Внепочечная протеинурия возможна при воспалительных заболеваниях мочевых путей, если в осадке обнаруживается большое количество лейкоцитов, однако, такая протеинурия не бывает значительной.

Гематурия.

У здоровых детей эритроцитов в моче нет и лишь у детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом возможны периодически в анализах мочи единичные эритроциты. Гематурия может быть истинной и ложной. Истинная гематурия связана с попаданием крови в мочу на протяжении путей мочеобразования и мочевыделения. Ложная гематурия бывает у девочек, обусловленная кровотечениями из половых органов.

Различают макро - и микрогематурии. При макрогематурии всегда изменен цвет мочи. Он может быть красноватым («мясные помои») или коричневатым («заварка чая»). Коричневый оттенок может быть связан с наличием в моче свободного гемоглобина, что возможно при внутрисосудистом гемолизе. Однако, чаще это наблюдается  при разрушении эритроцитов в самой моче. Микрогематурия характеризуется отсутствием изменения цвета мочи и обнаруживается лишь при микроскопии осадка.

Причины гематурии неодинаковы в различные возрастные периоды. В раннем возрасте она может быть проявлением инфекционных заболеваний (ВУИ, сепсис), поликистоза почек, опухоли Вильмса, обструктивных уропатий, токсических нефропатий на фоне лекарственной терапии, гемолитико-уремического синдрома. В этом же возрасте гематурия может быть связана с первыми признаками наследственного нефрита, поликистоза почек, некоторых форм почечной дисплазии.

В дошкольном и школьном возрасте наиболее частой причиной гематурии являются различные нефропатии: первичные и вторичные гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, дизметаболические нефропатии. В этом возрасте нередко встречается уже сформировавшаяся мочекаменная болезнь.

Лейкоцитурия.

В мочевом осадке здорового ребенка всегда имеются единичные лейкоциты. В норме их обычно 0-1-2 в поле зрения, иногда у девочек с экссудативно-катаральным диатезом их обнаруживается до 3-5, реже больше, обычно в сочетании с увеличенным количеством эпителиальных клеток. Лейкоцитурия является проявлением воспалительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыводящих путей.