Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия V курса специальности «Педиатрия» по учебной дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия» (стр. 5 )

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит (ПН) — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в чашечно-лоханочной системе, тубулоинтерстициальной ткани и  канальцах части почек. Распространенность составляет от 18 до 22 на 1000 детей.

Под первичным пиелонефритом понимается микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов обследования не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, когда выявляются причины, способствующие развитию воспалительной реакции:

а)        обструктивный — развивающийся при наличии органической (врожденной наследственной или приобретенной) или функциональной обструктивной уропатии;

б)        необструктивный — связанный с нарушениями обменного характера, врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, эндокринными сдвигами и др.

Критерии диагностики

I. Анамнестические:

указания на снижение иммунологической реактивности организма, «немотивированные подъемы температуры», септические состояния, перенесенные в период новорожденности, токсические (медикаментозные) поражения почек, катетеризацию мочевых путей; вульвовагиниты, тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ, гипервитаминоз D, дисфункции желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам.

II. Клинические:

Синдром интоксикации — бледность лица с периорбитальными тенями, сухость слизистой оболочки губ и полости рта; снижение аппетита, нередко до полной анорексии, особенно по утрам; снижение массы тела; нарушение поведения, капризность, вялость, мышечная гипотония; головная боль, быстрая утомляемость; температурная реакция (субфебрилитет с кратковременными приступами гиперпирексии); симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — учащенный жидкий стул, рвота, тошнота, вздутие живота, у ряда больных клиническая картина токсикоза и эксикоза. Выраженность синдрома зависит от возраста больного, характера течения заболевания, сопутствующих патологических процессов.

Болевой синдром — абдоминальный и поясничный. Боли тупые и постоянные или периодические и коликообразные, односторонние и двусторонние. При глубокой пальпации можно выявить напряжение стенки живота. Синдром дизурии — учащенное и болезненное мочеиспускание. Интенсивность его зависит от вовлеченности в процесс нижних мочевых путей и мочевого пузыря. У ряда детей выявляется энурез.

III. Параклинические:

а) анализ мочи:

нейтрофильная лейкоцитурия. Лейкоцитурия может быть непостоянной, интермитирующей, поэтому необходимы повторные анализы мочи. При отсутствии доказательной лейкоцитурии в общем анализе мочи рекомендуется делать количественное исследование элементов мочевого, осадка по методам Каковского—Аддиса, Амбурже и Нечипоренко. бактериурия (истинная, достоверная, патологическая соответствует100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше, вероятная — между 50 000и 100 000 микробных тел в 1 мл). Оценку бактериурии проводят с учетом возбудителя, его патогенности, формы и периодов болезни и возраста больного; лейкоцитарные цилиндры в свежевыпущенной моче; эритроцитурия встречается при пиелонефрите, наслаивающемся на дизметаболическую нефропатию; протеинурия — нехарактерный симптом;, обычно умеренная протеинурия (до 1 %), может наблюдаться при рецидивирующем течении пиелонефрита в сочетании с признаками почечного дизэмбриогенеза;

б)        повышение (1:160 и выше) титра антител к аутоштаммам бактерий, выявленных у больного;

в)        проба Зимницкого — понижение канальцевых функций (по осмотическому концентрированию, компенсации ацидоза);

г)        рентгеноконтрастное исследование (экскреторная урография) — асимметрия почек, спазм или деформация чашечно-лоханочной системы, неравномерное выделение контрастного вещества, гипотония мочеточников, аномалии развития и др.;

д)        микционная цистоуретерография — наличие рефлюксов, анатомические и функциональные особенности мочевого пузыря;

е)        ультразвуковое исследование — нарушение структуры, величины почек;

ж)        изотопная ренография — ассимметрия функции почек;

з)        анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с левосторонним сдвигом, повышенная СОЭ, нередко анемия.

Цистит — микробно-воспалительный или иммунопатологический процесс в слизистой оболочке мочевого пузыря.

Причинные и предрасполагающие факторы:

анатомическая особенность мочевых путей у девочек; несоблюдение гигиенических навыков; дисфункция кишечника; аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка; гельминтозы (острицы); аллергия; вирусная агрессия; осложнение лекарственной терапии.

Критерии диагностики

Анамнестические: снижение резистентности организма; токсическое (медикаментозное) поражение почек; катетеризация мочевых путей; вульвовагиниты; тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ; дисфункция желудочно-кишечного тракта; склонность к запорам.

Клинические:

1. Болевой синдром — боль в надлобковой области, постоянная, коликообразная.

При глубокой пальпации может определяться напряжение стенки живота.

Синдром-дизурии — учащенное (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание, интенсивность зависит от вовлечения в процесс нижних мочевых путей, характерно недержание мочи.

Параклинические:

анализ мочи — мутная моча, иногда со сгустками свежей крови; лейкоцитурия нейтрофильного характера; протеинурия; бактериурия; эритроцитурия (свежие эритроциты); клетки плоского эпителия; посев мочи — патогенная флора, чаще кишечная палочка; анализ крови — лейкоцитоз; нейтрофилез с левосторонним сдвигом; повышенная СОЭ; экскреторная урография — обнаружение камней, аномалий развития, опухолей; часто обнаруживаемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. Цель лечения: эрадикация бактерий их мочевых путей; купирование симптомов заболевания; нормализация лабораторных показателей, профилактика осложнений заболевания.

Показания к госпитализации: дети раннего возраста (моложе 2 лет), симптомы интоксикации, дегидратации, отсутствие возможности  пероральной регидратации; бактериемия, сепсис, рвота.

Основа медикаментозного лечения – антибиотики, лечение которыми проводится в несколько этапов. I – направлен на подавление возбудителя до получения результатов посева включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, II (этиотропный) – период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и чувствительности микроорганизма к антибиотикам; III – этап противорецидивного лечения состоит в проведении мероприятий, направленных на предупреждение повторных эпизодов инфекций мочевыводящих путей (диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях).

На I этапе стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей. Наиболее часто применяемые антибиотики, при стартовой терапии: полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим (зинацеф), цефамандол (мандол), цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим (клафоран), цефазидим (фортум), цефтизоксим (эпоциллин), цефтриаксон (роцефин), цефаперазон (цефобит), аминогликозиды (гентамицин, амикацин). При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН антибиотики вводят парентерально. В период стихания активности препараты вводят перорально, при этом целесообразна «ступенчатая» терапия. Курс антибактериальной терапии составляет 10 -14 дней, затем следует продолжить лечение уросептиками: препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновая кислота (палин, пимидель), производное оксолиниевой кислоты (грамурин). Показания к противорецидивному лечению: наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивы ИМП, первый эпизод ИМП до момента исключения аномалии развития мочевой системы. Для противорецидивной терапии используют фурагин, ко-тримаксзол, амоксициллин+клавулоновая кислота  на ночь.

Дети, перенесшие острый пиелонефрит, находятся на диспансерном учете у нефролога и педиатра в течение5 лет, больные хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

Гломерулонефриты (ГН)  - это гетерогенная группа заболеваний, при которых имеется преимущественное поражение клубочкового аппарата почек с одновременным или последующим вовлечением тубулоинтерстициальной зоны. Различают первичный и вторичный гломерулонефрит. Первичный гломерулонефрит классифицируют на: острый, хронический и быстропрогрессирующий

В структуре патологии ОМС у детей особое место принадлежит гломерулонефритам в связи с тяжестью течения и часто прогноза. Распространенность  ГН составляет 3,3 на 1000 в популяции и 11,1% в стационарах.

Этиология ГН устанавливается не всегда, но известно, что в большинстве случаев ГН предшествуют инфекции (ангины, чаще стрептококковые, обострение хронического тонзиллита, аденоидита, ОРВИ), профилактические прививки, контакты аллергенами у детей с аллергическими диатезами. Часто ГН провоцирует переохлаждение.

Кроме стрептококковой, ГН могут провоцировать другие инфекции: стафилококки, пневмококки, палочка Фридлендера, менингококки, бруцеллы, вирусы: гепатита В, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, вирусы Коксаки, ЕСНО, простейшие: токсоплазмамы, малярийный плазмодий, лептоспира.

Патогенез

К первичным факторам в патогенезе ГН относят иммунопатологические реакции. Наиболее часто - III тип - иммунокомплексный, который составляет 80-85% всех случаев ГН.

В зависимости от места образования ИК различают:

гломерулонефрит с циркулирующими ИК – если ИК образуются в кровеносном русле, а в почках локализуются вторично. гломерулонефрит, при котором ИК формируются местно в гломеруле.

При этом антигеном могут быть зафиксированные на БМ экзо - или эндоаллергены: