Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия V курса специальности «Педиатрия» по учебной дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия» (стр. 4 )

врожденные аномалии развития; кистозные образования; опухоли почек и мочевого пузыря; гидронефроз; мочекаменную болезнь; хронические воспалительные процессы.

Более того, с помощью ультразвукового исследования возможна внутриутробная диагностика аномалий органов мочевой системы. Это открывает перспективы внутриутробной хирургической коррекции пороков развития плода.

Новые возможности в диагностике почечных заболеваний дает метод комбинированного двухмерного допплеровского ультразвукового исследования. Например:

. сведения о наличии нормального или измененного почечного кровотока; данные об интрауретральном токе мочи

В настоящее время УЗИ почек используется:

как скрининг – тест (при постановке предварительного  диагноза, диспансеризации детей); с целью уточнения диагноза (например, при паренхиматозных заболеваниях, выявлении конкрементов, подозрении на аплазию почки и др.); с целью динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения; для функционального исследования почек с применением фармакологических средств; для проведения прицельной биопсии. При клинической интерпретации эхограммы почек необходимо обращать внимание на следующие моменты: локализация почек; размеры почек и их структурных элементов; форма почек; контур почек (ровный, неровный); границы почек (четкие, нечеткие); наличие ярких эхо-сигналов и акустических теней; эхогенность паренхимы; четкость разграничения коркового и мозгового слоя; наличие признаков увеличения лоханки; наличие расширения проксимального и/или дистального отделов мочеточника; подвижность почек; наличие остаточной мочи.

Показания к ультразвуковому исследованию почек в детской практике:

объемные образования брюшной полости; наличие аномалий других органов и систем; микрогематурия; закрытые травмы органов брюшной полости; острые и хронические, специфические и неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы; подозрение на гидронефротическую трансформацию почки; уролитиаз; рецидивирующие боли в животе; ХПН; состояние после трансплантации почек; артериальная гипертензия; рецидивирующий мочевой синдром; немотивированные подъемы температуры, особенно, в сочетании с болями в животе.

Цель микционной цистоуретерографии - выявление патологии в пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. Показанием к обследованию является подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле, атонию и дивертикулы мочевого пузыря. Подготовка к цистографии изложена ниже.

Экскреторная урография. Относится к методам, дающим достаточно полную информацию о морфологическом и функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей. Во многих случаях  экскреторная урография позволяет  установить правильный диагноз без привлечения дополнительных исследований и выработать рациональный план ведения больного.

Показания к исследованию:

подозрение на пороки развития почек и мочевыводящих путей; обструктивные состояния, выявленные при УЗИ  и радионуклидном методах исследования; почечная колика; рецидивирующие боли в животе неясной этиологии; длительные нарушения мочеиспускания.

Противопоказаниями являются:

острая и хроническая почечная недостаточность при уровне креатинина крови выше 350 ммоль/л; острые воспалительные заболевания почек; гипостенурия; выраженная аллергическая реакция к йоду и рентгеноконтрастным веществам; шок, коллапс, кома.

Выявление патологического почечного кровотока при проведении допплеровского ультразвукового обследования является показанием для проведения почечной ангиографии. Основное показание для её выполнения у детей – наличие стойкой артериальной гипертензии. Уже отмечалось, что в настоящее время это единственный достоверный метод прижизненной диагностики аномалий почечных сосудов.

Радионуклидные методы исследования.

Радиоизотопные методы исследования почек применяются в детской нефроурологической практике в связи с их атравматичностью, простотой выполнения в сочетании с высокой информативностью. Подробно эти методы описаны в руководстве «Детская урология» , (1986 г.).

Радионуклидная ренография. Позволяет оценить раздельную и суммарные функции почек и уродинамику верхних мочевых путей. Метод основан на непрерывной регистрации изменения во времени уровня радиоактивности в почках и крови после введения радиофармпрепарата (РФП). Показанием  для исследования является выявление нарушений в деятельности почек и верхних мочевых путях, определение степени этих изменений, оценка результатов лечения при динамическом наблюдении за больным. Противопоказаний к применению ренографии практически нет.

Ангиосцинтиграфия. Позволяет изучить форму и степени нарушения кровообращения в магистральных сосудах и капиллярах почек. Проведение радионуклидной ангиосцинтиграфии показано пациентам с аномалиями кровоснабжения почек, объемными образованиями, нефрогенной гипертензией, для диагностики степени уменьшения емкости кровеносного русла при нефросклерозе.

Сканирование почек (статическая сцинтиграфия). Это исследование позволяет выявить зоны повышенного или пониженного накопления РФП в почках, что важно для диагностики объемных образований, структуры паренхимы почек, их анатомо-топографических особенностей, локализации и распространенности патологического процесса, степени сохранности почечной паренхимы.

В настоящее время большие перспективы в области лучевой диагностики  почечных заболеваний связывают с применением компьютерной техники, в частности рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Получение поперечных срезов позволяет оценить богатую тканевую картину органа, провести дифференцировку коркового и мозгового слоев почки, выявить структурные дефекты в паренхиме  и полостной системе (рентгенонегативные конкременты, кисты, опухоли). Для улучшения качества компьютерных томограмм почек используют «эффект усиления» получаемый после введения контрастного вещества. Особенно высока информативность КТ при так называемой «немой почке», хронической почечной недостаточности, нефромегалии, вазоренальной гипертензии.

Наряду с КТ в настоящее время происходит становление и развитие других методов исследования, отражающих морфофункциональные и обменные процессы в почках. Одним из таких методов является  магниторезонансная томография (МРТ). Существующие МР-томографы позволяют проводить реконструкцию срезов в 3 плоскостях: сагиттальной, фронтальной и корональной. Метод позволяет различать интенсивность обменных процессов в норме и патологии: острые и хронические воспалительные процессы, опухоли, стадии развития гематом, некротические процессы. Недостатком МР-томографии является довольно большая продолжительность времени исследования от 20 минут до 1,5 – 2 часов.

Биопсия почек

В настоящее время чрезкожная пункционная биопсия почек принята как безопасный и практичный метод диагностики заболеваний почек у детей.

Основные задачи, для решения которых может быть показана биопсия почек:

оценка морфологических изменений и постановка клинико-морфологического диагноза; назначение оптимального плана терапии; уточнения прогноза заболевания. Показаниями  для проведения биопсии почек могут быть: протеинурия и гематурия неясной этиологии; гипертензия при подозрении на почечную; нефротический синдром при неэффективности стероидной терапии или при сочетании с гематурией и гипертензией; торпидное течение нефропатии; подозрение на наличие дизэмбриогенеза почечной ткани; неэффективность лечения при любом варианте ГН; подозрение на наличие почечного амилоидоза; определение прогноза на основании выраженности нефросклероза; наследственный нефрит; ХПН неясной этиологии;

прогрессирование почечных нарушений при системных заболеваниях.

Абсолютными противопоказаниями для чрезкожной пункционной биопсии почек являются:

геморрагические диатезы; проведение антикоагулянтной терапии; наличие у больного одной почки; поликистоз; туберкулез почек; аномалии сосудов почек, аневризма; новообразования почек; аномалии формы и положения; гидронефроз; интраренальная инфекция, паранефральный абсцесс.

Осложнениями биопсии почек являются:

Микро - или макрогематурия; околопочечная гематома; болевой синдром; гипертермический синдром; непродолжительная анурия; артериовенозная фистула; коллапс во время процедуры; пункция других органов.

Инфекция мочевой путей (ИМП) – это воспалительный процесс в различных отделах мочевыделительной системы без указания уровня поражения. В отечественной педиатрии этот термин объединяет пиелонефрит, цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. «Инфекция мочевыводящих путей» как диагноз допустим только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет указаний на локализацию процесса, особенно часто это применимо в условиях поликлиники.

Распространенность ИМП достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний органов мочевой системы. Среди всех заболеваний по частоте ИМП занимает второе место после ОРВИ.

Диагностическими критериями для выявления ИМП являются лейкоцитурия преимущественно нейтрофильного типа и бактериурия (10 в 5 степени  и более микробных тел в 1 мл мочи). Постановка  диагноза инфекции мочевыводящих путей возможна и при изолированной лейкоцитурии нейтрофильного типа без бактериурии и при изолированной бактериурии.

Этиология и факторы риска. ИМП - процесс инфекционный, возбудитель может попадать в органы мочевой системы гематогенным, лимфогенным и восходящим путем. Преимущественный путь распространения мочевой инфекции у детей – восходящий.  Наиболее частыми возбудителями МВП являются бактерии кишечной группы - кишечная палочка (80% случаев), затем в порядке убывания - протей, клебсиелла, этеробактер, палочка синезеленого гноя. Из граммположительной флоры причинной ИМП часто становится стафилококк.

Нарушение пассажа мочи, связанное со структурными аномалиями мочевыделительной системы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а также попаданием в мочевые пути вирулентных микроорганизмов из толстого кишечника и наружных половых органов, предопределяет развитие ИМП.