Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Новороссийский медицинский колледж»
министерства здравоохранения Краснодарского края
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а):
ФИО________________________
Группа_________
специальность «____________________________»
Проверила:
_____________________________
Новороссийск 2016 г.
Итоговое Задание
Заполните сестринскую историю болезни
курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т. д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т. д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т. д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т. д.).
3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т. п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.
6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:
· Нормальное дыхание
· Адекватное питание и питье
· Физиологические отправления
· Движение
· Сон
· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.
· Поддержание нормальной температуры тела
· Поддержание безопасности окружающей среды
· Общение
· Труд и отдых.
Наименование лечебного учреждения ______________________________
Дата и время поступления ________________________________________
Дата и время выписки ____________________________________________
Отделение __________________________ палата _____________________
Переведен в отделение____________________________________________
Проведено койко-дней____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть)
Группа крови _____________ Резус-принадлежность __________________
Побочное действие лекарств ______________________________________
_______________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ Пол ____________________________________________________________ Возраст__________________________________________________________
(полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1-го месяца – дней)
__________________________________________________________________
Место работы, профессия или должность ____________________________(для учащихся место учебы для детей)
Кем направлен больной ___________________________________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Врачебный (медицинский диагноз) __________________________________ Сестринские диагнозы________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъективное обследование
Причина обращения: _______________________________________________
Мнение больного о своем состоянии __________________________________
Ожидаемый результат _______________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________
(подчеркнуть)
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Жалобы пациента:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anamnesis morbi:
(история заболевания)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anamnesis vitae:
(история жизни)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергический анамнез:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Духовный статус:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальный статус:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное обследование
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост ______________________________________________________________
Вес _______________________________________________________________
Температура _______________________________________________________
Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность ________________________________________________ цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) дефекты (пролежни) есть, нет (локализация) ____________________ отеки есть, нет (локализация) ____________________
Лимфоузлы (видимое увеличение) есть, нет (локализация) _______________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система.
- деформация скелета есть, нет __________________________________ деформация суставов есть, нет __________________________________ атрофия мышц есть, нет __________________________________ мышечная сила (снижена, удовлетворительна)_________________________
Дыхательная система.
Изменение голоса __________________________________________________
Число дыхательных движении ________________________________________
Дыхание (глубокое, поверхностное)
Дыхание ритмичное да, нет ______________________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _____________
Грудная клетка
- Экскурсии (в полном объеме ограничены) ____________________________ Асимметричность да, нет _________________________________________
Мокрота __________________________________________________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический, какой) есть, нет _____________________________
Аускультация легких:
- дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)
Сердечно-сосудистая система.
Аускультация сердца: тоны звучные, приглушенные (подчеркнуть)
Сердечный ритм правильный, аритмия (подчеркнуть)
Пульс:
- одинаковый на обеих руках да, нет ________________________________
- ритм ____________________________________________________________
- частота __________________________________________________________
- напряжение ______________________________________________________
- наполнение _______________________________________________________
- дефицит пульса да, нет ___________________________________________
АД на обеих руках: левая _____________________ правая ________________
Желудочно-кишечный тракт.
Глотание: нормальное, затрудненное
Съемные зубные протезы есть, нет ________________________________
Язык обложен да, нет _________________________________
Живот:
- обычной формы да, нет ________________________________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит ________________________________ ассиметричен да, нет ________________________________
Поверхностная пальпация:
- мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки _________________ болезненность есть, нет ____________________________________
Симптом Щеткина – Блюмберга (отрицательный, положительный)
(подчеркнуть)
Характер рвотных масс ______________________________________________
Стул: (поносы, запоры. Норма) (подчеркнуть)
Характер каловых масс:
цвет ______________________________________________________________
консистенция ______________________________________________________
наличие крови _____________________________________________________
наличие слизи ______________________________________________________
Мочевыделительная система.
Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный)
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, затрудненное, болезненное (подчеркнуть)
Количество мочеиспусканий в сутки __________________________________
Моча:
- цвет: соломенно-желтый, изменен (какой) _____________________________
- прозрачность: прозрачная, мутная ___________________________________
Эндокринная система.
Характер оволосения: мужской, женский
Тип распределения подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
Видимое увеличение щитовидной железы есть, нет __________________
Признаки акромегалии есть, нет ____________________
Гинекомастия есть, нет ______________________
Нервная система.
Тремор есть, нет _____________________________
Нарушение походки есть, нет _____________________________
Парезы, параличи есть, нет _____________________________
Половая репродуктивная система.
Молочные железы: размер ___________________________________________
Асимметрия есть, нет ___________________________________
Деформация да, нет _____________________________________
Выделения из сосков есть, нет ___________________________________
Пальпация молочных желез (определить наличие болезненности, уплотнений) _______________________________________________________
Анализы из врачебной истории болезни
Обратить внимание:
ОАК (общий анализ крови)
ОАМ (общий анализ мочи)
БАК (биохимический анализ крови)
Кал на яйца глист
Нарушение потребностей:
____________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетная проблема: ____________________________________________________________________________________________________________________
Настоящие проблемы:
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Потенциальные проблемы:
____________________________________________________________________________________________________________________
Цели:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реализация:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Задействованы специалисты:
____________________________________________________________________________________________________________________
Оценка состояния пациента в период лечения
Дата | |||||
День № | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Внешний вид: | |||||
Сознание: ясное спутанное отсутствие | |||||
Положение в постели: Активное Пассивное Вынужденное | |||||
Окраска кожных покровов: | |||||
Влажность слизистых: | |||||
Наличие отеков: | |||||
Определение массы тела: | |||||
Определение роста: | |||||
Измерение температуры тела: | |||||
ЧДД | |||||
Тип дыхательных движений: | |||||
Пульс: | |||||
АД | |||||
Определение суточного диуреза | |||||
Определение водного баланса | |||||
Аллергия | |||||
Наличие боли: | |||||
Личная гигиена: самостоятельно треб. помощь | |||||
Доп. активность: самостоятельно костыли трость каталка кресло | |||||
Смена белья: самостоятельно треб. помощь | |||||
Физиологические отправления: самостоятельно непроизвольно треб. помощь | |||||
Купание: душ ванна в постели независимо | |||||
Питание: самостоятельно треб. помощь независимость | |||||
Отдых (сон) | |||||
Возможность общения: -слух -зрение -речь | |||||
Реакция на заболевание | |||||
Потребность в общении | |||||
Эмоциональное состояние | |||||
Вредные привычки |
