Микробиологические и молекулярно-генетические аспекты диагностики внебольничных пневмоний пневмококковой этиологии у лиц молодого возраста (стр. 3 )

Pис.2.Заболеваемость внебольничными пневмониями пpизывников и контpактников

Второе положение, выносимое на защиту, подтверждается тем, что  в общей структуре микробного пейзажа штаммы пневмококка, выделенные в монокультуре составляют 26%. При этом среди всей монокультуры, идентифицированной при пневмониях у лиц молодого возраста, штаммы пневмококка составляют практически треть - 41,3%. Рассматривая состав ассоциаций микроорганизмов, выделенных в обследуемой группе, можно утверждать, что значение пневмококка здесь так же достаточно велико (табл. 2). Ассоциации в составе S. pneumoniae+S. pyogenes встречаются в 12,3%, ассоциации в составе S. pneumoniae+S. aureus встречаются в составе 4%, ассоциации в составе Streptococcus spp.+S. pneumoniae – 20,9%, S. pneumoniae+Г(-) флора - 13,3%. В целом, более половины ассоциаций представлено ассоциациями с участием пневмококка. Это позволяет сделать вывод о том, что идентификация S. pneumoniae даже в ассоциации с другими микроорганизмами имеет более важное значение с диагностической точки зрения, чем это рассматривалось ранее.

Таблица 2

Монокультура и ассоциации микроорганизмов, выделенных при внебольничных пневмониях у лиц молодого возраста

(всего 300 пациентов с внебольничной пневмонией)

Моноинфекция 186 (62%)
Количество	%  в структуре	% в монокультуре
S. pneumoniae	78	26	41,93
H. influenzae	13	4,3	6,9
S. pyogenes	17	5,6	9,1
Streptococcsus spp.	15	5	8,06
S. aureus	17	5,6	9,1
K. pneumoniae	22	7,3	11,82
A. baumannii	6	2	3,2
Другая (Г-)	18	6	9,67
Ассоциации  105(35%)
S. pneumoniae+S. pyogenes	14	4,6	12,3
S. pneumoniae+ S. aureus	12	4	4
Streptococcus spp.+S. pneumoniae	22	7,3	20,9
S. pneumoniae+Г(-) флора	14	4,6	13,3
Candida spp.	4	1,3	3,8
Г(-)ассоциации	39	13	37,5
Не выделен	9 (16%)	3	0

Третье положение, выносимое на защиту можем обосновать тем, что в популяции штаммов S. pneumoniae выделялись устойчивые к пенициллину штаммы во всех трех группах: у пациентов первой группы (с внебольничными пневмониями) устойчиво всего 4,40±1,2%, а умеренно устойчиво Ї 7,02±1,3%; у пациентов второй группы  (с бронхитами)- устойчиво к пенициллину (2,4±2,5%), умеренно устойчиво - 4,1±2,2, при этом, у носителей - устойчивых в пенициллину штаммов не было, умеренно-устойчивые штаммы составляли 10,5±1,2% (рис.3, рис.4). По отношению к эритромицину также наблюдается формирование устойчивости - в первой группе устойчиво 16,8±2,1%, умеренно –устойчиво 6,7±1,4, среди штаммов второй группы – устойчиво 16,6±1,3%, умеренно-устойчиво 12,7±1,3%. Штаммы, выделенные у носителей, были устойчивы к эритромицину в 5,3±1,3%, умеренно-устойчивы - 15,8±0,9. При анализе устойчивости к тетрациклину было выявлено умеренно-устойчивых штаммов у пациентов с внебольничными пневмониями 34,73±2,1%, устойчивых штаммов 24,3±3,2%.

Рис.3. Удельный вес устойчивых к антибиотикам шатммов S. pneumoniae, выделенных у пациентов молодого возраста  ( 1 группа - пациенты с внебольничной пневмонией, 2 группа - пациенты с бронхитом, 3 группа - носители)

При этом, у пациентов с бронхитами - устойчивых штаммов 8,4±1,1%, умеренно-устойчивых штаммов - 22,9±1,1%. У штаммов, выделенных у носителей – устойчивых штаммов 15,8±2,7%, умеренно-устойчивых штаммов - 31,57±1% к тетрациклину. По отношению к ципрофлоксацину: среди штаммов первой группы - устойчиво 1,3±0,7%, умеренно-устойчиво - 23,08 ±1,1%; среди штаммов, выделенных у пациентов с бронхитами - 12,7±1,3%, умеренно-устойчиво - 8,3±1,1%. В штаммах, выделенных у носителей, устойчивых штаммов не было, умеренно - устойчивых штаммов было 10,5± 0,9%. Помимо характеристики устойчивости штаммов пневмококка к антибиотикам, интересным представляется и тот факт, что количество штаммов, устойчивых к тетрациклину уменьшается во второй группе, при этом - увеличивается соответствующее количество умеренно-устойчивых штаммов.

Рис.4. Удельный вес умеренно-устойчивых к антибиотикам шатммов S. pneumoniae, выделенных у пациентов молодого возраста 1 группа - пациенты с внебольничной пневмонией, 2 группа - пациенты с бронхитом, 3 группа - носители)

Количество и устойчивых и умеренно-устойчивых штаммов и в первой и в третьей группах ( носители) увеличивается, что дает возможность предполагать отличия в частоте встречаемости генетических детерминант, опосредующих антибиотикоустойчивости, и определяющих полирезистентность. При этом, следует отметить явление полирезистентности, связанное со снижением чувствительности к пенициллину отмечаемое, прежде всего в отношении штаммов, нечувствительных к эритромицину. Так из 28 эритромициненчувствительных штаммов, выделенных у больных с внебольничными пневмониями, нечувствительными к пенициллину были 7 штаммов. Среди штаммов, выделенных у пациентов с обструктивным бронхитом и нечувствительных к пенициллину (4 штамма), нечувствительными к эритромицину были  4 штамма. Среди штаммов, выделенных от носителей  и нечувствительных к эритромицину (2 штамма), было выделено всего  2 штамма, нечувствительных к пенициллину (табл.3). Таким образом, можно предположить, что явление полирезистентности среди изучаемых нами штаммов обусловлено, прежде всего процессами, способствующими формированию устойчивости к препаратам ряда бета-лактамов и макролидов.

Таблица 3

Чувствительность штаммов S. pneumoniae к

пенициллину и к эритромицину, р<0,05

Пенициллин	Эритромицин	Полирезистентные
Штаммы 1 группы (ВП)
	Ч (90)	УР (13)	Р (15)
Ч* (106)	85	9	12
УР*(8)	4	2	2
Р*(4)	1	2	1	7	5,9±1,2%
	Штаммы 2 группы (бронхиты)
	Ч(24)	УР(2)	Р(2)
Ч(24)	24	0	0
УР(3)	0	2	1
Р(1)	0	0	1	4	5,1±2,8%
	Штаммы 3 группы (носители)
	Ч(27)	УР(1)	Р(1)
Ч(27)	27	0	0
УР(2)	0	1	1
Р(0)	0	0	0	2	6,9±1,5%

При проведении молекулярно-генетического мониторинга по изучению распространенности основных генетических детерминант устойчивости к антибактериальным химиопрепаратам, отвечающим за устойчивость к  макролидов (mefE, ermB, Tn917, Tn1545), фторхинолонам ( gyrA, parC, pmrA), тетрациклину (tetM), пенициллину (pbp1a, pbp2b, pbp2x) мы получили следующие данные ( таблица 4). Очевидно, что основные процессы формирования устойчивости к антибактериальным химиопрепаратам обусловаливает экспрессия таких генов как mefE, ermB (в отношении к макролидам), и белков класса  pbp (по отношению к беталактамам).Популяция штаммов пневмококка также характеризуется особенностями и в паттерне устойчивости к антибактериальным химиопрепаратам, что позволяет рекомендовать в качестве наиболее приемлемых препаратов для лечения внебольничных пневмоний пневмококковой этиологии остаются препараты класса бета-лактамов.

Таблица 4

Распространение генетических детерминант устойчивости в

полирезистентных штаммах S. pneumoniae

Генетические детерминанты	Штаммы 1 группы ( 7 )	Штаммы 2 группы ( 4)	Штаммы 3 группы (2)	P<0,05
MefE	6 (85,7)	2(50)	1 (50)	0,0013
ErmB	2 (28,5)	0	1(50)	0,03
Tn917	1 (14,2)	0	0	0,001
Tn1545	2 (28,5)	0	0	0,03
gyrA	3 (42,8)	1(25)	0	0,02
parC	2 (28,5)	2(50)	0	0,0014
pmrA	1 (14,2)	1(25)	1(50)	0,0000023
tetM	5 (71,4)			0,002
pbp1a	3 (42,8)	3(75)	0	0,001
pbp2b	4 (57,1)	1(25)	1(50)	0,01
pbp2x	2 (28,5)	2(50)	1(50)	0,04

Четвертое положение, выносимое на защиту, обосновано нами тем, что анализ генетического разнообразия штаммов Streptococcus pneumoniae показал, что среди изученных нами 26 чувствительных и нечувствительных (т. е. умеренно-устойчивых и устойчивых) к пенициллину и эритромицину штаммов было выделено 23 (см. колонку табл.5  «MLST типа») различных сиквенстипа и 4 клональных комплекса. При этом, 2 комплекса были представлены более, чем одним изолятом (комплексы STP-1,STP-4), а также STP-2, STH-8,STH-11 (см. рис.5). Необходимо отметить (табл.5), что из 14 штаммов, выделенных у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией, 6 относились к профилю Spain23F (указаны как штаммы с MLST типом 423,440,81) , из которых четыре штамма имели схожий профиль устойчивости и были устойчивыми или умеренно-устойчивыми по отношению к пенициллину, эритромицину, тетрациклину и клиндамицину. Кроме того, необходимо отметить, что проанализированные штаммы обладали также схожими, однородными в высокой степени, генотипическими характеристиками и практически все штаммы обладали детерминантами устойчивости к макролидам, то есть практически все штаммы имели гены mefE и ermB, что также было согласовано с фенотипическими проявлениями антибиотикорезистентности.