История болезни

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 26 лет (родилась 22.05.1975)

Место работы и занимаемая должность: Бар "Теремок", бармен

Домашний адрес: -125

Семейное положение: замужем (муж )

Дата заболевания: 11.11.2001  21:00

Дата поступления в стационар: 12.11.2001  6:10

Дата выписки: 24.11.2001

Диагноз при направлении: Острый аппендицит? Внематочная беременность?

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит?

Клинический диагноз: Внематочная беременность справа.

Заключительный диагноз:

основной - Внематочная беременность справа по типу разрыва маточ­ной трубы.

осложнения - Гемоперитонеум.

Проведение операций:

Название: Лапаротомия, удаление правой маточной трубы. Дренирова­ние брюшной полости.

Дата и час:  12.11.2001 г. 

Вид наркоза: В/в наркоз с интубацией трахей и ИВЛ.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на постоянные, сильные боли внизу живота, больше справа, ир­радиирующие в промежность, не связанные с приемом пищи, актом дыхания и физической нагрузкой; тошноту, однократную рвоту желудочным содержи­мым; слабость, сухость во рту.

ANAMNESIS MORBI

Больной себя считает с 21:00 11.11.2001, когда внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в промежность, тошнота, рвота, слабость и сухость во рту. По этому поводу самостоя­тельно не лечилась. До утра следующего дня 12.11. интенсивность болей не уменьшилась. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, кото­рая доставила больную в 4-ю горбольницу. После осмотра в приемном отделении де­журным хирургом госпитализирована в 1-е хирургическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 22 мая 1975 года в г. Саранске, первым по счету ребенком (еще имеет брата и сестру). Росла и развивалась правильно, от сверс­тников в развитии не отставала. В школе обучалась с 7-ми лет, окончила 10 классов. После окончания школы поступила учиться в Саранский техни­кум электронных приборов. Закончив его, по специальности не работала. С 1999 года - бармен в баре "Теремок". Жилищно-бытовые условия хоро­шие, проживает с мужем и дочерью в благоустроенной двухкомнатной квар­тире. Питание полноценное, разнообразное, не реже 3-х раз в сутки, пристрастия к определённым продуктам нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкогольные напитки употребляет не систематически.

Семейный анамнез: замужем, в брак вступила в возрасте 21 года. Име­ет дочь 5-ти лет. Отношения в семье нормальные.

Половой анамнез: Менструации начались с 13 лет, установились сразу по 4 дня через 28 дней, безболезненные, выделения умеренные. Половую жизнь начала до брака в 17 лет. Беременность - 1, закончилась рождени­ем доношенного плода женского пола. Последняя менструация 31.09.2001 в срок, без особенностей.

Перенесенные заболевания: ежегодные простудные, редко ангины. Вене­рические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит у себя и родствен­ников отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде крапивницы на эритромицин. Непереносимости других лекарственных препаратов и пи­щевых продуктов нет.

Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Общее состояние средней степени тяжести.  Сознание ясное. Положение в постели активное. Настроение подавленное. Нормостеник (рост 170 см, вес 60 кг). Состояние питания не нарушено.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности; тургор и элас­тичность нормальные. Рубцов, расчесов, геморрагий, высыпаний, сосудис­тых звездочек не обнаружено. Варикозно расширенных вен не наблюдается. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки на уровне 7 ребра по передней подмышечной линии 1 см.  Пастозности  и  отеков нет.  Волосяной покров умеренный,  оволосение по женскому типу.  Ногти прозрачные, миндалевидной формы.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шей­ные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с окру­жающими тканями.

Голова: естественное положение, дефектов костей черепа нет, симптом Мюссе отрицателен, судорожных подергиваний нет.

Лицо спокойное; веки без отеков,  ксантом  и  птоза.

Глаза: цвет коньюктивы бледно-розовый, склеры без желтушности; кро­воизлияний, пучеглазия, западения глаз, косоглазия нет; симптомы Гре­фе, Мебиуса, Штельвага отрицательны; нистагма нет, реакция на свет зрачков нормальная.

Нос: правильной формы, затруднения носового дыхания нет, болезнен­ности в области лобных, гайморовых пазух нет, выраженных дыхательных движений крыльев носа, герпетических высыпаний нет.

Губы:  естественного  цвета,  герпетических  высыпаний  нет.

Ушные раковины нормальные.

Шея: нормальной формы, подвижна, выраженной пульсации сонных арте­рий нет, венной пульсации нет, щитовидная железа не увеличена, шейные мышцы нормального тонуса.

Опорно-двигательный аппарат: болезненности при пальпации и покола­чивании позвонков, грудины, ребер нет; суставы нормальной конфигура­ции, подвижны, болезненность и хруст при движениях не определяются. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела, мы­шечный тонус нормальный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила дос­таточная.

Органы дыхания

Осмотр: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки - нор­мостеническая, патологических образований и деформации не наблюдается. Грудная клетка симметричная. Ширина межреберных промежутков обычная. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол прямой, стернальный угол слабо выражен. Над - и подключичные пространства сим­метричные. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в минуту - 20. Дыхание глубокое, ритмичное. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны. Одышки в покое, при разговоре не наблюдается.

Пальпация грудной клетки: При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках. Перкуссия: 1) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.

2) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка.  Ширина полей Кренига: левое - 6 см, пра­вое - 5 см.

Нижние границы легких:

Линия	Правое	Левое
Парастернальная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	6 межреберье 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро Остистый отросток XI гр. позвонка	- - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Линия	Вверх	Вниз
cлева	справа	cлева	справа
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	- 2 см 2 см	2 см 3 см 3 см	- 3 см 3 см	2 см 4 см 3 см

Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везику­лярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Патологической пульсации в области шеи не обнаруживается. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревия не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом "ко­шачьего мурлыканья" не определяется. Сонные артерии при пальпации мяг­кие. Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса - 88 удара в минуту.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

Правая: 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая:  5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца - 11 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая: 5 межреберье на 3 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя: 4  ребро по левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 7 см. Аускультация сердца:  Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 88 удара в минуту.  Патологические шумы не выслушивают­ся, шум трения перикарда не определяется. При аускультации сосудов па­тологии не найдено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта: видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета без изъявлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний нет, десна не кровоточат. Зубы санированы. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и на­летов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. За­пах изо рта естественный.

Осмотр живота: живот овальный, симметричный, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. Расширение подкожных вен нет. Видимой перистальтики желудка и кишечни­ка не наблюдается.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезнен­ный под пупком и в правой подвздошной области, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Об­разцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на гра­нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней

верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безбо­лезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.

Нисходящая часть ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащая, безболезненная.

Желудок: положение нижней границы желудка - на 2-3 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Пальпацию слепой, восходящей и поперечноободочной кишки провести не удалось из-за выраженной болезненности.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воск­ресенского-I, Мейо-Робсона, Воскресенского-II, Раздольского, Бар­томье-Михельсона отрицательные.

Перкуссия: При перкуссии живота в положении лежа определяется при­тупление перкуторного звука по боковым поверхностям живота.

Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная пе­ристальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брю­шины не определяется.

Гепатолиенальная система:

Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подре­берья не определяется.

Перкуссия:

Границы абсолютной печеночной тупости

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Левая парастернальная Передняя срединная Правая парастернальная Правая среднеключичная Пр. передн. подмышечная	- - 6-е межреберье Верхний край VII ребра 7-е межреберье	На 1 см ниже края реберной дуги Граница между верх­ней и средней тре­тями расстояния от мечевидного отрост­ка до пупка На 2 см ниже правой реберной дуги На 1 см ниже края реберной дуги Нижний край X ребра

Размеры печени по Курлову:  9 х 8 х 7 см

Размер тупости селезенки по Образцову:  7 х 5 см

Пальпация: Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени не увеличены.  Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Ректальное исследование: Анальная область без видимых изменений. Тонус сфинктера достаточный. Стенки прямой кишки гладкие, ровные, без­болезненные, не нависают. Ампула свободная. Кал на перчатке светло-ко­ричневого цвета.

Мочевыделительная система

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области слегка безболезненно с обеих сторон. Почки не паль­пируются.  Мочеиспускание свободное 4-5 раз в сутки.  Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отрицательные. Питание больной не нарушено.

Нервная система

Больная адекватна, контактна; интеллект нормальный. В позе Ромберга устойчива. Тип нервной системы - флегматик. Сознание ясное, настроение спокойное. Симптомы поражения черепномозговых нервов не определяются. Спинальные рефлексы в норме. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма розовый, нестойкий.

STATUS LOCALIS

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезнен­ный под пупком и в правой подвздошной области, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается. При перкуссии по боко­вым поверхностям живота определяется притупление перкуторного звука.

Ректальное исследование: Анальная область без видимых изменений. Тонус сфинктера достаточный. Стенки прямой кишки гладкие, ровные, без­болезненные, не нависают. Ампула свободная. Кал на перчатке светло-коричневого цвета.

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Влага­лище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения грязно-коричневого цвета, умеренные. Тело матки в anteflexio, чуть увеличено, мягковатое, резко болезненное. Справа от матки определяется образование тугоэластической консистенции, резко болезненное. Своды свободные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Внематочная беременность справа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1) Общий анализ крови.

2) Анализ крови на RW и ВИЧ.

3) Анализ крови на сахар.

4) Общий анализ мочи.

5) Анализ кала на яйца глистов.

6) ЭКГ.

7) Флюорография органов грудной клетки.

8) Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, билирубин, коагулограмма)

9) УЗИ гениталий

10) Консультация гинеколога

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Эритроциты -  4,02 х 10 /л

Гемоглобин - 135 г/л

Лейкоциты - 8,4 х 10 /л

эозин. - 1%

п. нейтр. - 2%

с. нейтр. - 75%

лимфоциты - 19%

моноциты - 3%

СОЭ - 6 мм/ч

Заключение: общий анализ крови в норме

Анализ крови на RW и ВИЧ

Реакция Вассермана - отриц.

Реакция на ВИЧ-инфекцию - отриц.

Анализ крови на сахар

Сахар крови - 4,44 ммоль/л (норма)

Общий анализ мочи

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1015

Реакция - кислая

Белок - (-)

Лейкоциты - 1-3 в п/зр

Клетки эпителия - 2-3 в п/зр

Заключение: общий анализ мочи в норме.

Анализ кала на яйца глистов

Яйца глистов не обнаружены.

Электрокардиограмма

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС - 84/мин., нормальное положение электрической оси сердца.

Флюорограмма органов грудной клетки

Органы грудной полости без видимой патологии.

УЗИ гениталий

Матка незначительно увеличена. Визуализируется свободная жидкость в малом тазу.  В правом яичнике визуализируется эхонегативное об­разование 0.9 х 1.1 см,  округлой формы.

Заключение: УЗ признаки свободной жидкости в малом тазу, внема­точная беременность.

Консультация гинеколога

Заключение: Внематочная беременность справа.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз

основной - Внематочная беременность справа по типу разрыва маточной трубы.

осложнения - Гемоперитонеум

выставлен на основании:

1) жалоб при поступлении на постоянные, сильные боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в промежность, не связанные с приемом пи­щи, актом дыхания и физической нагрузкой; тошноту, однократную рвоту; слабость, сухость во рту.

2) истории развития заболевания -  Больной  себя  считает  с  21:00 11.11.2001, когда внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в промежность, тошнота, рвота, слабость и су­хость во рту. До утра следующего дня 12.11. интенсивность болей не уменьшилась. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила больную в 4-ю горбольницу. После осмотра в приемном отделении дежурным хирургом госпитализирована в 1-е хирургическое отделение.

3) истории жизни - отсутствие менструаций с 31.09.2001.

4) status localis - При поверхностной ориентировочной пальпации жи­вот мягкий, болезненный под пупком и в правой подвздошной области, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается. При перкуссии по боковым поверхностям живота определяется притупление перкуторного звука.

Ректальное исследование: Анальная область без видимых изменений. Тонус сфинктера достаточный. Стенки прямой кишки гладкие, ровные, без­болезненные, не нависают. Ампула свободная. Кал на перчатке светло-ко­ричневого цвета.

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения грязно-коричневого цвета, умеренные. Тело матки в anteflexio, чуть увеличено, мягковатое, резко болезненное. Справа от матки определяется образование тугоэлас­тической консистенции, резко болезненное. Своды свободные.

5) дополнительных методов исследования и консультаций специалистов: УЗИ гениталий

Матка незначительно увеличена. Визуализируется свободная жидкость в малом тазу.  В правом яичнике визуализируется эхонегативное об­разование 0.9 х 1.1 см,  округлой формы.

Заключение: УЗ признаки свободной жидкости в малом тазу, внема­точная беременность.

Консультация гинеколога

Заключение: Внематочная беременность справа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Внематочная беременность	Острый аппендицит
1. Есть признаки беременности (задержка менструаций на две недели) 2. Боль внизу живота с голово­кружениями и обмороками, ирра­диирующая в прямую кишку и про­межность 3. Температура тела нормальная 4. Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное с обе- их сторон 5. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный 6. Влагалищное исследование бо­лезненное 7. Матка увеличена в размере и размягчена 8. Маточная труба увеличена 9. Из половых путей темно-кро­вянистые выделения 10. В крови умеренный лейкоци­тоз	1. Нет признаков беременности 2. Боли больше в эпигастрии, а за­тем в правой подвздошной области с тошнотой и рвотой 3. Температура субфебрильная 4. Напряжение мышц передней брюш­ной стенки выраженное, особенно справа 5. С-м Щеткина-Блюмберга (+) 6. Влагалищное исследование безбо­лезненное 7. Матка в норме 8. Придатки не увеличены 9. Выделений нет 10. В крови выраженный лейкоцитоз
Внематочная беременность	Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки
Есть признаки беременности Нет язвенного анамнеза Боли внизу живота с голово- кружениями и обмороками, ирра- диирующие в промежность и пря- мую кишку Напряжение мышц передней бр. стенки умеренное с обеих сторон Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный В боковых отделах живота притупление перкуторного звука (в положении лежа) – свободная  жидкость в брюшной полости 7. Влагалищное исследование бо- лезненное Матка увеличена в размере и размягчена Увеличена маточная труба 10. Из половых путей темно - кровянистые выделения	Нет признаков беременности Язвенный анамнез Рекие кинжальные боли в эпигастральной области Напряжение мышц передней брюшой стенки выраженное (доскообразный живот) Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный на обширном участке эпигастральной области и правом подреберье Наличие свободного газа в брюшной полости (перкуторно печеночная тупость) Влагалищное исследование безболезненное Матка в норме Придатки не увеличены 10. Выделений нет
Внематочная беременность	Почечная колика
1. Есть признаки беременности 2. Боли внизу живота, ирради- ирующие в промежность 3. Симптомы интоксикации не вы­ражены 4. Температура в норме 5. С-м Пастернацкого (-) 6. Мочеиспускание свободное, безболезненное 7. Анализ мочи в норме 8. Влагалищное исследование бо­лезненное 9. Матка увеличена в размере и размягчена 10. Маточная труба увеличена	1. Нет признаков беременности 2. Схваткообразные боли в поясни- це и в животе + рвота и вздутие живота 3. Симптомы интоксикации: лихо­радка, озноб, головная боль 4. Повышение температуры до 39-40С 5. С-м Пастернацкого резко (+) 6. Учащенное болезненное мочеис­пускание 7. В моче пиурия, бактериурия, гематурия 8. Влагалищное исследование безбо­лезненное 9. Матка в норме 10. Придатки не увеличены

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампульной части маточной трубы и затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по ней к матке. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией трубы - перистальтическими движениями и движениями ресничек мерцатель­ных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональная функция яичника и введенных экзогенно гормонов, полноценность всех слоев стен­ки трубы, состояние кровоснабжения и иннервация внутренних половых ор­ганов. Чаще всего в 48% случаев к внематочной беременности приводят воспалительные процессы маточных труб. Этиология воспалительных забо­леваний может быть специфической (гонорея) или чаще неспецифической. Возможно также инфицирование маточных труб из червеобразного отростка ввиду анатомической близости его к правой трубе, чем и обусловлена бо­лее частая локализация внематочной беременности в правой трубе. Следс­твием перенесенного воспалительного процесса может быть образование перитубарных спаек, что приводит к сращению трубы со смежными органа­ми, ее фиксации, смещением и перегибом. Нарушается нормальное анатоми­ческое расположение трубы и ее двигательная активность, что может явиться одним из предрасполагающих факторов возникновения внематочной беременности. Слизистая оболочка трубы отличается большой складча­тостью, реагирует на воспаление срастанием складок, образованием мел­ких полостей и лакун, следовательно просвет ее значительно суживается, нарушается функция мерцательного эпителия. Снижается способность нерв­ных рецепторов воспринимать воздействие эстрогеной и прогестерона.

Возможно нарушение функций яичников из-за нейроэндокринных наруше­ний. Нарушения в гипофизо-гипоталамо-яичниковой системе приводит к не­достатку или избытку выработки половых гормонов в яичнике или наруше­нию нормальной цикличности секреции гормонов, извращают функцию маточ­ных труб (их перистальтику, состояние сфинктера и слизистой оболочки).

Иногда причиной внематочной беременности является инфантилизм. Он ведет к гипофункции яичников и анатомо-физиологическим изменениям ма­точных труб (длинные, извитые, слабо перистальтические трубы), что об­легчает имплантацию яйцеклетки вне матки.

Эндометриоз не только создает механическое препятствие в трубах, нарушает ее перистальтику, но и вызывает значительный спаечный процесс.

Причиной внутриматочной беременности может быть также использование ВМС.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1)  Режим - В (полупостельный)

2)  Диета - стол №15

3)  Оперативное лечение:

Предоперационный эпикриз

Больная, , поступила с клиникой острого аппендицита. Обследована, выставлен предварительный диагноз: Внематоч­ная беременность справа. На УЗИ гениталий: Матка нез­начительно увеличена. Визуализируется свободная жидкость в малом тазу. В правом яичнике визуализируется эхонегативное образование 0.9 х 1.1 см, округлой формы. Заключение: УЗ признаки свободной жидкости в малом тазу, внематочная беременность. Консультация гинеколога: Внематочная беременность справа. Результаты УЗИ гениталий и консульта­ции гинеколога служат показаниями к операции. Планируется удаление правой маточной трубы. Со стороны анализов отклонений от нормы нет. Свертываемость 5', кровоточивость 30". Группа крови 0(1), Rh+. Согла­сие больной на операцию получено.

Предоперационная подготовка

Осмотр анестезиолога

Больной предстоит операция по поводу внематочной беременности справа. В анамнезе частые простудные заболевания, ангина. Аллергических реак­ций на лекарственные средства не было. Кровь и ее компоненты ранее не переливали. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычно­го цвета и влажности. В легких дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД - 18 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. В анализах без особенностей.

Инфузионная подготовка:

Rp.: Sol. Ringeri 400,0

D. t.d. N. 2

S. В/в капельно 800 мл

12.11.2001

Премедикация

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1 ml

D. t.d. N. 1 in amp.

S. В/в 0,5 мл за 30 мин. до операции

Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

D. t.d. N. 1 in amp.

S. В/в 1 мл за 30 мин. до операции

14:45  Анестезия

Проведен в/в наркоз с интубацией трахеи и ИВЛ, в ходе которого израс­ходовано:

Rp.: Sol. Phentanili 0,005% - 2 ml

D. t.d. N. 1 in amp.

S. В/в 2 мл

Rp.: Sol. Natrii oxybutiratis 20% - 10 ml

D. t.d. N. 2 in amp.

S. В/в 20 мл

Rp.: Sol. Arduani 0,004

D. t.d. N. 1 in amp.

S. В/в 4 мг растворить в 4 мл прилагаемого расворителя АД  110/70 - 120/70 мм рт. ст.

Ps  80 - 60 в мин.

После восстановления сознания и самостоятельного дыхания переведена в 1-е хирургическое отделение.

Операция: Лапаротомия. Удаление правой маточной трубы. Дренирование брюшной полости.

Дата и время операции: с 14:45 до 15:45 12.11.2001

Под в/в наркозом с ИВЛ произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости около 400 мл крови со сгустками. При ревизии правая маточная труба увеличена в верхней трети, разрыв 1 х 2 см, кровоточит. Яичник не изменен. Произведено удаление правой маточной трубы, перито­низация. Гемостаз сухо. Брюшная полость осушена, дренирована 2 трубка­ми через контрапертуру в правой подвздошной области. Оперированная ра­на послойно ушита. Наложена повязка.

Макропрепарат: Правая маточная труба в верхней трети с разрывом 1 х 2 см. Плодное яйцо 1 х 1,5 см, прикреплено к слизистой трубы.

Диагноз: Внематочная беременность по типу разрыва маточной трубы.  Ге­моперитонеум.

4) Медикаментозная терапия:

С целью купирования послеоперационного болевого синдрома

Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

D. t.d. N. 7 in amp.

S. 12.11. - 18:00  24:00

13.11. -  6:00  12:00  18:00  24:00

14.11. -  8:00

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

M. D.S. В/м при болях

Инфузионная терапия

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 800 ml

Sol. Ac. ascorbinici 5% - 5 ml

Insulini 12 ED

M. D.S. В/в 1 раз

Rp.: Sol. Ringeri 800 ml

D. S. В/в 1 раз

Антибактериальная терапия

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml

D. t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл 2 раза в день

ДНЕВНИКИ

15.11.2001

Послеоперационный период. Жалобы больная не предъявляет. Общее состоя­ние удовлетворительное. t - 36,7 С. В легких при перкуссии - ясный ле­гочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Пищеварительная система: Живот овальной формы, симметричный, не вздут. На передней брюшной стенке по срединной линии ниже пупка - пос­леоперационная рана длиной 8 см, наложено 4 узловых шелковых шва. Рана чистая без нагноений. В правой подвздошной области - контрапертурные раны, чистые, затягиваются. Дренажные трубки удалены. Раны закрыты асептической повязкой. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пе­чень и селезенка не увеличены. Синдром поколачивания по поясничной об­ласти отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Лечение продолжается.

17.11.2001

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. t - 36.5 С. По органам и системам без изменений. ЧДД - 18 в мин. ЧСС - 72 в мин. АД - 115/75 мм рт. ст. Стул и диурез в норме. Местный статус: На передней брюшной стенке по срединной линии ниже пупка под асептической повязкой - пос­леоперационный рубец, заживление первичным натяжением, швы сняты. Лечение продолжается.

24.11.2001

Жалоб нет.  Общее состояние удовлетворительное.  По органам и системам органов без патологии.  t - 36,5 С. ЧДД - 18 в мин. ЧСС - 80 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Больная выписывается домой.

ЭПИКРИЗ

Больная, , 27 лет находилась на ста­ционарном лечении в 1-м хирургическом отделении 4-й ГКБ с 12.11.2001 по 24.11.2001г. с диагнозом: Внематочная беременность справа по типу раз­рыва маточной трубы. Гемоперитонеум. При поступлении предъявляла жало­бы на постоянные, сильные боли внизу живота, больше справа, иррадииру­ющие в промежность, не связанные с приемом пищи, актом дыхания и физи­ческой нагрузкой; тошноту, однократную рвоту; слабость, сухость во рту. Из истории развития заболевания - Больной себя считает с 21:00 11.11.2001, когда внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в промежность, тошнота, рвота, слабость и су­хость во рту. До утра следующего дня 12.11. интенсивность болей не уменьшилась. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила больную в 4-ю горбольницу. После осмотра в приемном отделении дежурным хирургом госпитализирована в хирургическое отделение. Из истории жизни - отсутствие менструаций с 31.09.2001. При объективном обследовании выявлено: status localis - При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный под пупком и в правой подвздошной области, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается. При перкуссии по боковым поверхностям живота определяется притупление перкуторного звука. Ректальное исследование: Анальная область без ви­димых изменений. Тонус сфинктера достаточный. Стенки прямой кишки гладкие, ровные, безболезненные, не нависают. Ампула свободная. Кал на перчатке светло-коричневого цвета. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка матки ци­линдрической формы, чистая. Выделения грязно-коричневого цвета, уме­ренные. Тело матки в anteflexio, чуть увеличено, мягковатое, резко бо­лезненное. Справа от матки определяется образование тугоэластической консистенции, резко болезненное. Своды свободные. При дополнительных методах исследования выявлено: УЗИ гениталий: Матка незначительно увеличена. Визуализируется свободная жидкость в малом тазу.  В правом яичнике визуализируется эхонегативное об­разование 0.9 х 1.1 см,  округлой формы. Заключение: УЗ признаки свободной жидкости в малом тазу, внема­точная беременность. Консультация гинеколога: Заключение: Внематочная беременность справа.

Проведено хирургическое лечение.  Операция: Лапаротомия. Удаление пра­вой маточной трубы.  Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде назначено:

С целью купирования послеоперационного болевого синдрома

Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

D. t.d. N. 7 in amp.

S. 12.11. - 18:00  24:00

13.11. -  6:00  12:00  18:00  24:00

14.11. -  8:00

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

M. D.S. В/м при болях

Инфузионная терапия

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 800 ml

Sol. Ac. ascorbinici 5% - 5 ml

Insulini 12 ED

M. D.S. В/в 1 раз

Rp.: Sol. Ringeri 800 ml

D. S. В/в 1 раз

Антибактериальная терапия

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml

D. t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл 2 раза в день

На фоне проведенного лечения состояние больной значительно улучшилось. Планируется выписка больной домой 24.11.2001.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для жизни, выздоровления и трудоспособности благоприятный.