СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА. РИМСКИЕ КРИТЕРИИ IV
(информационно-методическое письмо)
Согласно современным представлениям, синдром раздражённого кишечника (СРК) является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого при наличии генетической предрасположенности и воздействия сенсибилизирующего фактора (кишечная инфекция, психосоциальный стресс и др.) у личности, имеющей низкий уровень резистентности к стрессовым воздействиям, нарушается висцеральная чувствительность и моторика кишечника, ломаются нормальные энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздражённого кишечника.
Распространённость СРК во всех странах велика – около 15-20%, притом, что 2\3 лиц с СРК к врачу не обращаются. Средний возраст пациентов – 30-40 лет, соотношение женщин и мужчин – 2:1. Заболеваемость СРК в среднем составляет 1% в год. На консультативном приёме врачом-гастроэнтерологом в областной консультативно-диагностической поликлинике (АОКДП) в 2016 г. было принято 240 больных с данной патологией, что составляет примерно 5,1% от всех принятых больных. На диспансерном учёте состоит 37 пациентов с СРК.
В 1988 г. в Риме были приняты так называемые «Римские критерии СРК», которые были дополнены в 1999 г. и в 2006 г. В мае 2016 г. мировое гастроэнтерологическое сообщество на Американской гастроэнтерологической неделе познакомилось с Римскими критериями IV. Согласно этим критериям, СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся рецидивирующей абдоминальной болью в среднем как минимум 1 раз в неделю за последние 3 месяца, ассоциированная с 2 и более следующими симптомами:
- связанная с дефекацией;
- ассоциированная с изменением частоты стула;
- ассоциированная с изменением формы стула.
Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 –х месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев назад. И это всё – при отсутствии симптомов «тревоги»: повышения температуры, крови в кале, ночной симптоматики, начала в пожилом возрасте, изменений воспалительного характера в картине крови, похудания, наличие объёмных образований в брюшной полости, асцит. Т. е. СРК – это «диагноз исключения» органической патологии кишечника.
Таким образом, сегодня главный симптом СРК – это боль в животе, связанная с дефекацией в неразрывной ассоциации с нарушением кишечной привычки, а не дискомфорт, вздутие или какие – либо другие ощущения больного. Причём боли могут часто не ослабевать, а усиливаться после дефекации.
По современной клинической классификации выделяются четыре варианта течения СРК в зависимости от ведущего симптомокомплекса (Код по МКБ 10):
К 59.0 СРК, вариант с запором; К 58.0 СРК, вариант с диареей; К 58.9 Смешанный вариант; Неклассифицированный вариант.По течению выделяется легкое, средней тяжести и тяжёлое течение СРК.
Выделение вариантов СРК важно с практической точки зрения, так как определяет выбор лечения.
Чтобы поставить диагноз СРК, необходимо в первую очередь исключить органические заболевания кишечника, проведя дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
- Целиакия (глютеновая энтеропатия), для которой характерно начало заболевания в детском возрасте. Необходимое скрининговое исследование – определение антител (АТ) Ig A к тканевой трансглутаминазе и эндомизию;
- Лактазная и дисахаридазная недостаточность. Диагностика производится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
- Эндокринные расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ;
- Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона);
- Лимфоцитарный или коллагеновый колит, возникающие у людей старшего возраста;
- Радиационный (постлучевой) колит;
- Колит, ассоциированный с применением ПНПВ;
- Ишемическая болезнь органов пищеварения;
- Лямблиоз;
- СИБР (синдром избыточного бактериального роста) в тонкой кишке;
- Дивертикулит;
- Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника).
Для диагностики СРК необходимо провести исследования:
- клинический анализ крови, общий анализ мочи;
- анализ кала на скрытую кровь, копрограмма;
- определение АТ к эндомизию и тканевой трансглутаминазе;
- оценить функцию щитовидной железы;
- проведение консультации гинеколога и эндокринолога.
Только при полном исключении органической патологии и наличии соответствующих жалоб правомочна постановка диагноза СРК.
Прогноз заболевания благоприятный, течение болезни – хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Тем не менее, как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК занимает сейчас второе место после простудных заболеваний.
Лечение пациентов с СРК должно быть комплексным, включающим «образование» больного, т. е. ознакомление с сущностью заболевания и прогнозом. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжёлое органическое заболевание, угрожающее жизни.
Диета при СРК назначается индивидуально. Назначается диета «исключения, элиминационная», не содержащая кофеин, лактозу, сорбитол, алкоголь, острые и копчёные блюда, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование.
Всем пациентам необходимо рекомендовать:
Принимать пищу регулярно в строго определённое время. Не пропускать приёмы пищи и не допускать длительных перерывов между ними. Ограничить курение, употребление газированных напитков. Уменьшению вздутия может способствовать приём овса в виде хлопьев, и каш, а также семян льна. Провести тест с исключением лактозы из рациона. При диарее и метеоризме ограничить приём свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая). При наличии сопутствующей диареи исключить приём сорбитола, входящего в состав жевательной резинки, напитков. При наличии сопутствующего вздутия ограничить приём животных жиров и продуктов, приготовленных на нём, приём капусты, молока, мучных изделий.Пациенту необходимо вести пищевой дневник, для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
Медикаментозное лечение больных с СРК состоит из двух этапов: первичного курса (4-8 недель) и базовой терапии (1-3 месяца). Выбор программы зависит от варианта заболевания, его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения пациента и его психического состояния.
При лечении пациентов с преобладающими болями и метеоризмом используются миотропные спазмолитики – мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 0,01г 2 р\день до еды, пинавериума бромид (дицетел 0,05 1т 3 р\ день), а также дебридат, метеоспазмил 1 капс 2 р\ день и др. Оптимальным считается назначение дицетела по 0,05г 3 раза в день на время первичного курса лечения и в качестве базовой терапии. По механизму действия он является селективным блокатором кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника. Для лечения сопутствующего метеоризма используются «пеногасители» - эспумизан (симетикон), применяемый после еды по 2 капсулы 3 раза в день. Применяются также адсорбенты – полифепан, карболен, фильтрум, «ветрогонные» сборы трав. При лечении больных с преобладающей диареей применяется лоперамид (имодиум), который является антагонистом опиатных рецепторов кишечника, что сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Начальная доза для взрослых составляет 0,004г (2 капсулы), максимальная суточная доза для взрослых – 0,016г. Одновременно применяются адсорбенты – карбонат кальция, дисмектит (смекта) по 3г в день в виде суспензии.Короткий курс приёма невсасывающегося антибиотика рифксимина (альфа-нормикс) в течение 7 дней по 0.2 2т 2 р\ день с последующим назначением пробиотиков (бифиформ 1 капс 2 р\ день, или бактистатин 1капс 3 р\ день, или бифидум – бактерин 1 фл (5 доз) 2 р\ день до еды 4 недели.
Также назначаются курсы трициклических ангтидепрессантов (имипрамин, нортриптилин) с дозы 10-25 мг с постепенным её повышением до 50 мг\сутки. Продолжительность терапии – 6-12 месяцев.
При лечении больных с преобладающими запорами в рационе больных увеличивают количество растительной клетчатки (отруби начиная с 1 чл \ 3 р\ день в блюда, до 1 ст л 3 р\ день в блюда. На каждую столовую ложку отрубей необходимо употребление 1 стакана жидкости), объём потребляемой жидкости до 1,5-2,0 литра\ сутки.Также применяются слабительные средства следующих групп:
- Слабительные, увеличивающие объём каловых масс (пустые оболочки семян подорожника: псиллиум 3-4 г 2 р\ день); Они не раздражают кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.
- Осмотические слабительные (макрогол 4000: форлакс; а также лактулоза: дюфалак, или нормазе). Они обладают свойством замедлять всасывание воды и увеличивать объём кишечного содержимого. Возможно их длительное применение, не вызывают привыкания и синдрома «рикошета».
- Слабительные, стимулирующие перистальтику кишки (бисакодил). Длительность курса лечения препаратами данной группы не должен превышать 10 -14 дней.
В лечении пациентов с СРК также применяются препараты комбинированного действия, которые способствуют как уменьшению боли, так и нормализации частоты и консистенции стула. Это агонисты периферических опиоидных рецепторов, повышающие порог болевой чувствительности. Препарат данной группы – тримебутина малеат (тримедат) уменьшает болевой синдром, безопасен при длительном применении. Применяется по 20 мг 1т 3 р\ день за 30 мин до еды 1 месяц, затем – поддерживающее лечение по 10 мг 3 р\ день до еды 2 месяца.
Прукалоприд (резолор), агонист 5 – НТ -4 – рецепторов, включён в отдельный класс препаратов. Может быть назначен врачом, имеющим опыт в лечении больных с хроническими запорами и предварительно оценившим эффект слабительных. Назначается у пациентов (женщин) старше 18 лет в дозе 2мг\ сутки до 65 лет, и 1 мг\ сутки с повышением дозы через 7 дней до 2 мг (при нормальных показателях креатинина крови) у женщин старше 65 лет. Курс лечения – 4 -12 недель.
Пробиотики. Лечебное действие различных пробитиков при СРК подтверждено в различных исследованиях. Эффект от терапии следует оценивать не ранее, чем через 4 недели после начала лечения. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих такие микроорганизмы, как B. infantis, B. Animalis; B. Breve; B. Longum; L. Acidophilus; L. Plantarum; L. Casei; L. Bulgaricum; S. Thermophilus.Пробиотический препарат должен соответствовать ряду требований:
- количество содержащихся в 1 капсуле или таблетке бактериальных клеток должно составлять 109;
- в препарате не должны содержаться вещества, не указанные на этикетке (дрожжи, плесень и др.);
- капсула и оболочка должна обеспечивать доставку бактериальных клеток в кишку.
В РФ имеются следующие пробиотики, разрешённые к применению: бифидум – бактерин 1фл 5 доз 2 р\ день за 30 мин до еды 1-2 месяца, лактобактерин 1 фл (5 доз) 2 р\ день за 30 мин до еды 1 месяц; бифиформ 1 к 2 р\ день 2 – 4 недели, бактистатин 1 капс 3 р\ день 2- 4 недели; энтерол 1 капс 2 р\ день за 1 час до еды 1 месяц; риоФлорабаланс 1 к 2 р\ день до 4 недель; и др.
Учитывая, что СРК является биопсихосоциальным заболеванием, большую роль здесь играют особенности личностного склада больных, их отношение к болезни и лечению. Поэтому помощь в лечении данных больных могут оказать психофармакологические и психотерапевтические методы воздействия, которые не только способствуют улучшению их состояния, но и профилактике рецидивов болезни.
Психотропные препараты:К ним относятся трициклические антидепрессанты (ТЦА), применяются при СРК с диареей:
- амитриптилин в начальной дозе 10 мг\ сутки, целевая доза – 10 -75 мг (днём и на ночь);
- дезипрамин в начальной дозе 10 мг\ сут, целевая доза – 10 -75 (днём и на ночь);
- пароксетин в дозе 10 -60 мг \ сутки;
- циталопрам 5 -1- мг\ сутки.
Антипсихотические препараты (нейролептики):
- просульпин 0,2 1т 2 р \день (утро, обед);
- эглонил 0,05 1 т 2 р\ день (утро, обед);
Релаксационная и гипнотерапия.
Подготовила: , врач-гастроэнтеролог ГАУЗ АО «Областной консультативно-диагностической поликлиники» ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, 2017 г.
Литература:
«Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии» № 6, 2003г «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» № 2, 2014г. «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей» под ред. –М.: Литерра, 2003г.