Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра «Госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии»
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Учебная история болезни
Ф. И.О.: , 7 лет
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Рубцовый фимоз
Осложнения: ̶
Сопутствующие заболевания: ̶
Куратор: студентка 5 курса
Лечебного факультета 11 группы
Период курации: 27.03-29.03.2013г.
Витебск 2013г.
I. Паспортные данные:
Ф. Андрей Вадимович
Дата рождения, возраст: 11.09.2005г. (7 лет).
Место жительства: г. Витебск ул. 2-я Бителевская д.4
Посещает школу (1 класс)
Направившее учреждение: поликлиника №4
Диагноз направившего учреждения: Рубцовый фимоз
Диагноз при госпитализации: Рубцовый фимоз
Диагноз заключительный:
Основной: Рубцовый фимоз
Осложнения: ̶
Сопутствующие заболевания: ̶
Дата и время поступления: 26.03.13г. 1020
Согласие родителей при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства получено.
II. Жалобы (на момент поступления).
Невозможность выведения головки полового члена.
III. Anamnesis morbi
Диагноз впервые выставлен 22.02.2013г. Жалобы на невозможность выведения головки полового члена. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. 22.03.2013 хирургом детской поликлиники №4 был направлен в ВОКДБ, где был госпитализирован в плановом порядке в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения.
IV. Anamnesis vitae
В настоящий момент вес 24 кг, рост 120см. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным и половым нормам.
Перенесённые заболевания - ветряная оспа, ОРВИ. Корью, скарлатиной, коклюшем, дифтерией, эпидемическим паротитом, краснухой не болел. Травм, операций не было.
Прививки - в соответствии с графиком прививок. Аллергическая реакция на амоксициллин - сыпь. Семейный анамнез - не отягощен. Генетических заболеваний нет. В контакте с инфекционными больными не был.
Бытовые условия удовлетворительные.
V. Status praesens communis
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожил) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Физическое развитие:
Масса кг Рост: 120 см. Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы обычной окраски, сухие, тургор в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
Подкожно-жировой слой:
Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, равномерно. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 20 в минуту. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев не гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена.
При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Линия | Строна | Границы |
Среднеключичная | Правая | 6-ое ребро |
левая | ------------- | |
Среднеподмышечная | Правая | 7-ое ребро |
левая | 9-ое ребро | |
Лопаточная | Правая | 9-ое ребро |
левая | 10-ое ребро |
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберьепо среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 80 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца не расширены.
Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, ритмичные. Шумов нет.
Артериальное давление 110/65 мм рт. ст. на двух руках.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная, розовая, чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.
Пальпация печени: нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 0,5см, край плотноэластической консистенции, безболезненный.
Граница печени:
По l. parasternalis dextra - на 1 см нижу рёберной дуги
Поl. medioclavicularis dextra - рёберная дуга
По l. axilaris anterior dextra – Х ребро.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется.
Аускультативно: шумы перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Половые органы:
Визуально крайняя плоть изменена незначительно, отсутствуют признаки воспаления, мочеиспускание не нарушено. При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку.
VI. Локальный статус
Визуально крайняя плоть изменена незначительно, отсутствуют признаки воспаления (отек, гиперемия, инфильтрация тканей препуциального мешка), мочеиспускание не нарушено. При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку.
VII. План обследования больного.
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Анализ кала на яйца глист.
- Общий анализ крови от 01.01.2001г.:
Гемоглобин 136 г/л
Эритроциты 4,37x10№І/л
Цветной показатель 0,94
СОЭ 6 мм/ч
Тромбоциты 253х109 /л
Лейкоциты 7,9х109 /л
Базофилы -
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные нейтрофилы - 2%
Сегментоядерные нейтрофилы - 50%
Лимфоциты – 40%
Моноциты – 6%
- Общий клинический анализ мочи от 01.01.2001г.:
Плотность: 1015 мг/л
Цвет: светло-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Сахар: нет
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: нет
Эпителиальные клетки: 0-1 в поле зрения
Интерпретация: Общий анализ мочи без патологии.
- Анализ кала на яйца глист от 01.01.2001г.
не обнаружено
VIII. Обоснование клиничского диагноза
На основании жалоб (невозможность выведения головки полового члена); анамнеза настоящего заболевания (Болен с 22.02.2013г. Жалобы на невозможность выведения головки полового члена. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. 22.03.2013 хирургом детской поликлиники №4 был направлен в ВОКДБ, где был госпитализирован в плановом порядке в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения), данных объективного обследования (Визуально крайняя плоть изменена незначительно, отсутствуют признаки воспаления, мочеиспускание не нарушено. При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку), данных лабораторных методов исследования (патологии не выявлено) можно выставить следующий клинический диагноз:
Основное заболевание: Рубцовый фимоз
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: -
IX. Лечение
При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство ̶ круговое иссечение листков крайней плоти.
Показания к операции:
выраженные изменения крайней плоти из-за рубцов; неоднократные повторения баланопостита; нарушения мочеиспускания.Операция проводится в любом возрасте, сразу же после установления диагноза, в плановом порядке, т. е. при полном здоровье ребенка: отсутствии инфекционных заболеваний в течение последнего месяца перед операцией и после обследования, если анализы крови, мочи и другие – в норме. Наиболее часто выполняется обрезание крайней плоти - циркумцизия - круговое иссечение листков крайней плоти. Эта операция длится 10-15 минут, и как правило, проводится под общим наркозом. Крайнюю плоть отсекают циркулярно (по кругу), с сохранением уздечки. Внутренний и наружный листки крайней плоти сшивают кетгутом (шовный материал, который самостоятельно рассасывается, и не требует в дальнейшем снятия швов). После операции накладывается повязка с вазелиновым маслом. Через несколько часов после хирургического вмешательства ребенок может ходить, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание
В случае развития баланопостита лечение начинают с консервтивных мероприятий: теплые ванночки с раствором перманганата калия или фурацилина 5-6 раз в день в течение 4-5 дней, введение в препуциальный мешок антисептических мазей. После ликвидации воспалителного процесса ребенок нуждается в наблюдении. Развитие рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти является показанием к оперативному вмешательству. Рецидивирующие баланопоститы, не поддающиеся консервативному лечению, служат показанием к обрезанию крайней плоти даже в случаях отсутсвия в ней рубцовых изменений.
- Лечение данного больного
27.03.2013г. Операция – циркумцизио. Масочный наркоз (изофлюран)
Окаймляющим разрезом отсечена крайняя плоть. Иссечен ее внутренний листок, края наружного сшиты узловыми швами. Асептическая повязка.
Заключительный диагноз: Рубцовый фимоз.
Sol. Analgini 50% - 0,7ml Sol. Dimedroli 1% - 0,7мл в/м однократно
X. Течение заболевания до дня курации
Поступил в ВОКДБ 26.03.2013г. Состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Проведены лабораторные исследования. Лечения в стационаре не проводилось. Операция назначена на 27.03.2013г.
XI. Дневник наблюдений за пациентом
27.03.2013
Жалобы нет. Общее состояние удовлетворительное. Т - 36,6 ̊С Кожные покровы бледно-розовые. PS – 80 в минуту. В легких дыхание везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочился, стул был.
29.03. 2013г.
Жалобы нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7 ̊С. Кожные покровы бледно-розовые. PS – 83 в минуту. В легких дыхание везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочился, стул был.
XII. Эпикриз
, 2005 г. р., поступил 26.03.2013 в хирургическое отделение ВОКДБ для проведения плановой операции. Диагноз: Рубцовый фимоз. Из анамнеза: диагноз впервые поставлен 22.02.2013г., 22.03.2013г. направлен в ВОКДБ для планового хирургического лечения. Жалобы на невозможность выведения головки полового члена, мочеиспускание не нарушено. Объективно: визуально крайняя плоть изменена незначительно, отсутствуют признаки воспаления, мочеиспускание не нарушено. При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку.
Результаты проведенных исследований: общий анализ крови - гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,37x10№І/л, цветной показатель 0,94,СОЭ 6 мм/ч, тромбоциты 253х109 /л, лейкоциты 7,9х109 /л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты – 40%, моноциты – 6%; общий анализ мочи: плотность: 1015 мг/л, цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция кислая, белок отрицательно, сахар - нет, лейкоциты: 1-2 в поле зрения, эритроциты-нет, эпителиальные клетки - 0-1 в поле зрения.
27.03.2013г –операция - циркумцизио. Послеоперационный период протекает без особенностей. Пациент выписан с выздоровлением.
Прогноз
Благоприятный
Профилактика данного заболевания
Рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчика.:
- нет необходимости в ежедневном открывании головки и обработке водой, мылом или дезинфицирующими средствами;
- при отсутствии воспалительных явлений достаточно выполнения гигиенических ванночек с отварами трав (ромашка, череда, чистотел, шалфей, календула) 2 раза в неделю, без выведения головки;
- применение КМnO4, фурациллина, антибактериальных мазей только по показаниям.
Литература
1., «Детская хирургия» 1997г.
2. «Хирургические болезни детского возраста» 2004г.
3. Интернет-ресурсы
