ДОНЕЦКАЯ НАРОДНАЯ РЕСПУБЛИКА 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
83048, г. Донецк, , тел. , e-mail: *****@***ru
Отделение ортопедии №1
Этапный эпикриз из истории болезни № 000, ID 8441
Больной "Железяка", 1983 года
рождения, находился в ОТО №1 РНПТЦ с 05.09.2015 по
01.10.2015. Поступил в ургентном порядке через 2 час.
после получения травмы. Диагноз при госпитализации: Минно-
взрывная травма. Травматическое отчленение правой стопы.
Осколочное ранение левых стопы, голени. Открытый окончатый
01.10.2015 перелом проксимального отдела левой большеберцовой кости.
Рваная рана ногтевой фаланги первого пальца правой кисти.
Ссадины лица.
Жалобы
на боль в правой стопе, левой голени.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Границы легких возрастные, перкуторно - ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца чистые, ритмичные, шумов нет. ЧСС - 100уд. в минуту, АД 106/60 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Анамнез болезни
Травма в результате подрыва на противопехотной мине, 5.09.2015 около 0:30 в районе населённого пункта Еленовка. Во время взрыва почувствовал резкую боль в правой стопе. Самостоятельно встать и идти не смог из-за боли. На месте происшествия в н/3 правого бедра был наложен кровеостанавливающий жгут на правое бедро. Пострадавший на БТРе доставлен в санпропускник РНПТЦ. Госпитализирован ОТО1 для оперативного лечения.
Место болезни
Травмированный на каталке в положении лёжа на спине. В н/3 правого бедра кровеостанавливающий жгут. Правая стопа отсутствует. На месте последней определяются костные осколки, фрагменты сухожилий и несколько кожных лоскутов. Жгут снят, появилось незначительное венозное
кровотечение из тканей культи. На культю правой голени наложена асептическая повязка. На левых голени и стопе множество поверхностных рваных ран размерами от 0,3 до 1 см. По медиальной поверхности левой голени, в области в/3, определяется рваная рана диаметром около 3см. Дном раны является большеберцовая кость. На ногтевой фаланге первого пальца правой кисти рваная рана размерами 1Х0,5см. На лице множество мелких ссадин. Пульсация периферических артерий левой нижней и верхних конечностей чёткая. Движения и чувствительность в пальцах кистей и левой
стопы не нарушены.
05.09.2015 - Ампутация правой голени на границе с/3-н/3.
05.09.2015 - Первичная хирургическая обработка ран левой голени и первого пальца правой кисти.
Получал цефтриаксон, метронидазол, реополиглюкин, кеторолак, произведена трансфузия 270,0 эритроцитарной массы и 300,0 плазмы. Выполнялись перевязки. Культя правой голени на некоторых участках заживает под струпом.
Заключительный клинический диагноз
осн: Минно-взрывная травма. Травматическое отчленение правой стопы. Осколочное ранение левых стопы, голени. Открытый окончатый перелом проксимального отдела левой большеберцовой кости. Рваная рана ногтевой фаланги первого пальца правой кисти. Ссадины
лица. Состояние после ампутации правой голени на уровне с/3-н/3(05.09.2015).
7.09.2015 10:00: На рентгенограммах в/3 левой голени с коленным суставом от 05.09.2015 определяется окончатый перелом большеберцовой кости в в/3. На рентгенограммах левого голеностопного сустава, левой стопы нарушения целостности костной ткани не выявлено.
На рентгенограмме правой голени с голеностопным суставом от 01.01.2001 отмечается посттравматический дефект стопы, фрагменты костей предплюсны.
На контрольных рентгенограммахправой голени от 01.01.2001 определяется культя голени на уровне с/3.
ОАК от 01.01.2001 8:00: Э-4,2Т/л Hb-128г/л ЦП-0,91 Л-4,8Г/л б-0 эо-5 миел-0 ю-0 п-12 с-64 л-20 м-7 СОЭ-33мм/ч
Биохимия крови от 01.01.2001 8:00: общий белок 63 г/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, общий билирубин 11 мкмоль/л, прямой билирубин 0,0 мкмоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л
Коагулограмма от 01.01.2001 8:00: протромбиновый индекс 96%, фибриноген 2,78 г/л, АЧТВ 36 с
ОАМ от 01.01.2001 8:00: кол-во 130 мл, уд. вес 1015, цвет ЖЕЛТ, pН КИС, белок - 0 г/л, глюкоза 0%, лейкоциты 0-2 в п/з, эритроциты-нет, оксалаты незн.
Группа крови: 0(I)Rh+, RW от 7.09.2015: " - "
Рентгенограммы выданы на руки.
В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Рекомендации:
Наблюдение и лечение у травматолога по месту жительства. Бинтование культи правой голени эластичным бинтом. Исключить нагрузку на культю правой голени. Явка на контроль через месяц.Леч. врач:
Зав. отделением:
