ДЕКЛАРАЦИЯ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ
Заявление
Перед заполнением настоящей Декларации я ознакомился с Кодексом профессиональной этики и служебного поведения работников ТФОМС Воронежской области, иными локальными нормативными актами ТФОМС Воронежской области в сфере профилактики коррупции, в том числе по конфликту интересов.
___________________
(подпись работника)
Кому: (указывается ФИО и должность представителя нанимателя) | |
От кого (ФИО работника, заполнившего Декларацию) | |
Должность: | |
Дата заполнения: | |
Декларация охватывает период времени | с 01.01.20__ до даты заполнения настоящей Декларации |
Необходимо внимательно ознакомиться с приведенными ниже вопросами и ответить «да» или «нет» на каждый из них. Ответ «да» необязательно означает наличие конфликта интересов, но выявляет вопрос, заслуживающий дальнейшего обсуждения и рассмотрения. Необходимо дать разъяснения ко всем ответам «да» в месте, отведенном в конце настоящей Декларации.
При заполнении Декларации необходимо учесть, что в настоящей Декларации используется термин «члены Вашей семьи» под которым понимаются лица, состоящие с работником ТФОМС в близком родстве или свойстве (супруг(а), родители, дети, родные и двоюродные братья и сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей).
1. Владеете ли Вы (члены Вашей семьи) ценными бумагами (акциями, долями участия, паями в уставных (складочных) капиталах организаций) или любыми другими финансовыми интересами:1
1.1. В компании, находящейся в деловых отношениях с ТФОМС (контрагенте, подрядчике и т. п.)?
(да/нет)__________________
1.2. В компании или организации, которая может быть заинтересована или ищет возможность построить деловые отношения с ТФОМС или ведет с ней переговоры?
(да/нет)__________________
1.3. В компании или организации, выступающей стороной в судебном разбирательстве с ТФОМС?
(да/нет)__________________
2. Производили ли Вы какие-либо действия от лица ТФОМС (например, как лицо утверждающее приемку выполненной работы, оформление или утверждение платежных документов и т. п.) в отношении организаций, в которых Вы или члены Вашей семьи имели финансовый интерес (являлись учредителями организации, руководителями организации, акционерами организации и т. п.)2
(да/нет)__________________
3. Участвуете ли Вы в настоящее время в какой-либо иной деятельности, кроме описанной выше, которая конкурирует с интересами ТФОМС в любой форме, включая, но не ограничиваясь, приобретением или отчуждением каких-либо активов (имущества)?
(да/нет)__________________
4. Участвовали ли Вы в какой-либо сделке от лица ТФОМС (как лицо, принимающее решение, ответственное за выполнение контракта, утверждающее приемку выполненной работы, оформление, или утверждение платежных документов и т. п.), в которой Вы имели финансовый интерес в контрагенте?
(да/нет)__________________
5. Получали ли члены Вашей семьи в декларируемом периоде вознаграждения (подарки, денежное вознаграждение, ссуды, услуги, оплату развлечений, отдыха, транспортных расходов и иные вознаграждения) от физических и/или юридических лиц, в отношении которых вами осуществлялись отдельные функции (полномочия), в том числе касающиеся осуществления контроля за соблюдением исполнения законодательства об обязательном медицинском страховании и/или осуществления закупок, и/или организационно-технических, финансовых, материально-технических и иных вопросов?
(да/нет)__________________
6. Получали ли Вы в декларируемом периоде в связи с исполнением должностных обязанностей вознаграждения (подарки, денежное вознаграждение, ссуды, услуги, оплату развлечений, отдыха, транспортных расходов и иные вознаграждения) от физических и/или юридических лиц?
(да/нет)__________________
7. Разглашали ли Вы в декларируемом периоде или использовали ли Вы в целях, не связанных с исполнением должностных обязанностей в ТФОМС, сведения, отнесенные в соответствии с законодательством к сведениям конфиденциального характера, или служебную информацию, ставшие известны Вам в связи с исполнением служебных (должностных) обязанностей?
(да/нет)__________________
8. Использовали ли Вы средства материально-технического и иного обеспечения, другое имущество ТФОМС (включая средства связи и доступ в Интернет) или информацию таким способом, что это могло бы повредить репутации или вызвать конфликт с интересами ТФОМС?
(да/нет)__________________
9. Выполняете ли Вы оплачиваемую работу, кроме преподавательской, научной и иной творческой деятельности, в организации, в том числе организациях, являющихся участниками ОМС (СМО, МО), в отношении которой Вы осуществляете отдельные контрольные, финансовые и/или иные властные функции (полномочия), и/или организации, являющейся поставщиком (подрядчиком, исполнителем) по государственным контрактам и гражданско-правовым договорам в ТФОМС, а равно ведет к использованию к выгоде третьей стороны активов, ресурсов и информации ТФОМС?3
(да/нет)__________________
10. Имеются ли среди членов Вашей семьи лица, выполняющие оплачиваемую работу на условиях трудового или гражданско-правового договора в организации, в том числе в организациях, являющихся участниками ОМС (СМО, МО), в отношении которой Вы осуществляете отдельные контрольные, финансовые и/или иные властные функции (полномочия), и/или организациях, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по государственным контрактам и гражданско-правовым договорам в ТФОМС?4
(да/нет)__________________
11. Работают ли члены Вашей семьи в ТФОМС, находящиеся в непосредственном подчинении, и/или подконтрольные Вам?5
(да/нет)__________________
12. Работает ли в ТФОМС член Вашей семьи на должности, которая позволяет оказывать влияние на оценку эффективности Вашей работы?
(да/нет)__________________
13. Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые вызывают или могут вызвать конфликт интересов, или могут создать впечатление у Ваших коллег и руководителей, что Вы принимаете решения под влиянием личной заинтересованности?
(да/нет)__________________
14. Если Вы ответили «да» на любой из вышеуказанных вопросов, просьба изложить ниже подробную информацию для всестороннего рассмотрения и оценки обстоятельств (с указанием номера вопроса).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы, а мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и правильными.
Подпись: __________________ ФИО: ______________________
«____»________________201__г.
1 При ответе «да» на какой-либо из вопросов данного пункта в заключительной части Декларации следует указать о ком идет речь (Вы или кто-либо из членов Вашей семьи).
2 Если ответ «да», то в заключительной части Декларации следует указать наименование организации.
3 Если «да», то в заключительной части Декларации следует указать наименование организации.
4 Если «да», то в заключительной части Декларации следует указать наименование организации.
5 Если ответ «да», то в заключительной части Декларации следует указать фамилию, имя, отчество и должность члена Вашей семьи, а также родство (свойство).
