Кровоток в сосудах предплечья и кисти у пациентов с артериовенозной фистулой для гемодиализа (стр. 2 )

Положения, выносимые на защиту

1. ТХПН сопровождается снижением перфузии тканей кисти вследствие увеличения тонуса артериол, вызванного дисфункцией эндотелия и усилением нейрогенной модуляции микрососудов. 

После формирования радиоцефалической артериовенозной фистулы для гемодиализа кровоток в дистальной части лучевой артерии изменяет направление и становится ретроградным, кровоснабжение тканей кисти осуществляется только по локтевой артерии. Адаптация тканей кисти к ишемии после формирования артериовенозной фистулы осуществляется посредством двух механизмов: 1) расширения сосудов микроциркуляторного русла вследствие повышения концентрации в крови вазодилататоров, продуцируемых эндотелиальными клетками сосудов бассейна локтевой артерии, 2) спазма артериоло-венулярных шунтов и увеличения капиллярного кровотока. Кислородная сатурация крови в сосудах микроциркуляторного русла гемодиализных пациентов снижается, потребление  кислорода  тканями кисти остается относительно постоянным вследствие повышения экстракции кислорода из крови. Снижение адаптационных резервов микроциркуляторного русла тканей кисти вследствие недостаточной эффективности симпатической регуляции микрососудов является одной из причин развития синдрома «обкрадывания» у гемодиализных пациентов.

Личный вклад соискателя

Автор в качестве оперирующего хирурга формировал у пациентов с ТХПН, направленных для лечения гемодиализом, анастомозы между лучевой артерией и головной веной и лично осуществлял исследование кровотока в крупных сосудах предплечья и сосудах МЦР кисти у пациентов с ТХПН на дооперационном этапе и после формирования АВФ, анализировал результаты доплеровского исследования крупных сосудов и лазерной допплеровской флоуметрии тканей кисти на всех этапах обследования. Им создана компьютерная база данных, самостоятельно проведен статистический анализ и интерпретация данных, на основании которых сформулированы положения и выводы. В публикациях, подготовленных в соавторстве, личный вклад соискателя составляет 75 %.

Апробация результатов диссертации.

Результаты проведенных исследований представлены в виде докладов и обсуждены на: 1. VII международной научно-практической конференции «Найновите постижения на европейската наука, 2011 г., София, Болгария; 2.  III съезде физиологов СНГ, 2011 г., Москва-Ялта, Украина; 3. Международной нефрологической конференции «Белые ночи - 2011», 2011 г., Санкт-Петербург, Россия; 4. VIII международной конференции «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология», 2011 г., г. Ярославль, Россия; 5. Х международной конференция по проблемам сосудистой хирургии «Актуальные вопросы сосудистой хирургии», 2011 г.,  г. Барнаул, Россия; 6. Международном симпозиуме "Актуальные аспекты заместительной почечной терапии", 2011 г., г. Нетания. Израиль; 7. VIII Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем», посвященной 220-летию со дня рождения академика , 2012 г., Санкт-Петербург, Россия; 8. IX международной конференции «Микроциркуляция и гемореология», 2013 г., г. Ярославль, Россия; 9. Международной научной конференции «Фундаментальные науки – медицине», 2013 г., Минск, Беларусь; 10. XXVIII международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных», 2013 г., г. Новосибирск, Россия.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ: 3 статьи – в научных рецензируемых журналах, входящих в список ВАК, 2 статьи – в материалах международных научных конференций, 4 тезисов докладов на научных конференциях. 

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, перечня условных обозначений и приложений. Диссертация изложена на 189 страницах и иллюстрирована  38 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 257 источников, в том числе 62 отечественных и 195 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследования проведены в отделении хронического гемодиализа городской клинической больницы № 31, диализном центре Северо-Западного государственного медицинского университета им. и диализном центре Fresenius Medical Care (Санкт-Петербург, Северный пр., д. 1). Все пациенты, дали свое согласие на проведение исследований и публикацию полученных данных. Для решения задач, поставленных в исследовании, было обследовано 365 пациентов  (181 мужчина и 184 женщины) в возрасте от 26 до 68 лет (средний возраст 46 лет) с ХПН в терминальной стадии, получавших лечение в период с 2008 по 2012 годы.

Диаметр лучевой и локтевой артерий, головной вены и объемный кровоток по этим сосудам исследовали с помощью стационарного цветного УЗИ-сканера Vivid 3 (General Electric Medical Systems, US) или портативного сканера DC-5 (Mindray). Протокол  проведения  исследования  предусматривал сканирование исследуемой области в  В-режиме, в допплеровском режиме и режиме цветового допплеровского картирования кровотока (Bay W. H., Henry M. L., Lazarus J. M. et al. 1998; Asif A., Roy-Chaudhury P., Beathard G. A., 2006). В исследовании применяли линейные датчики с частотой  7 МГц, которые позволяли адекватно регистрировать скорость кровотока до 2 м/с. С помощью УЗИ-сканера непосредственно измеряли максимальную линейную скорость тока крови по исследуемым сосудам, а затем, с учетом диаметра сосудов, измеренного в В-режиме,  определяли объемную скорость кровотока посредством применения стандартных  программ,  заложенных  в  программное  обеспечение  ультразвукового  аппарата.

Кровоток в сосудах МЦР тканей кисти оценивали с помощью многофункционального лазерного диагностического комплекса ЛАКК-М  (ЛАЗМА, Россия). Анализатор микроциркуляции ЛАКК-М позволял  одновременно измерять перфузию ткани кровью, сатурацию крови кислородом и тканевой гематокрит. Оценка перфузии осуществлялась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Коротковолновое лазерное излучение, применяющееся  в комплексе ЛАКК-М, позволяло получить отраженный сигнал от отдельных эритроцитов из слоя ткани толщиной около 1 мм и объемом около 1мм3. В таком объеме обычно содержится артериолы, метаартериолы, прекапиллярные сфинктеры, капилляры, венулы и артериоловенулярные анастомозы, т. е. сосуды, относящиеся к МЦР (Braverman I. M., 2000). Поскольку сигнал, регистрируемый анализатором, формировался в результате отражения излучения от массы эритроцитов, движущихся с разными скоростями в разных направлениях и по-разному количественно распределенных в сосудах МЦР, при ЛДФ-метрии применялся алгоритм усреднения. На выходе прибора формировался сигнал, амплитуда которого пропорциональна средней скорости движения эритроцитов и их количеству. Анализатор автоматически рассчитывал средний уровень перфузии ткани (показатель микроциркуляции, ПМ), среднеквадратическое отклонение ПМ (у) и коэффициент вариации (Kv), характеризующий напряжение процессов модуляции микрокровотока. Анализатор за время исследования осуществлял десятки тысяч измерений микрокровотока, что позволяло при последующей математической обработке материала проводить анализ механизмов регуляции микрокровотока и оценивать миогенный, нейрогенный и эндотелийзависимый тонус сосудов МЦР (, , 2005; Kvandal P., Stefanovska A., Veber M. et al., 2003).

В спектрофотометрическом канале комплекса ЛАКК-М применялись лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 и 0,65 мкм. Этот канал позволял оценивать средний уровень кислородной сатурации  крови (SO2) в МЦР исследуемой ткани и тканевой гематокрит. Оценка SO2 в анализаторе основана на разнице в оптических свойствах оксигемоглобина и дезоксигемоглобина, содержащихся в крови микрососудов исследуемой ткани при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений (, , 2013; Rajan V., Varghese B., van Leeuwen T. G. et al., 2009).  Анализатор воспринимал одновременно информацию со всех звеньев МЦР, в связи с этим, кислородная сатурация крови, определяемая прибором, являлась величиной, усредненной по всему микрососудистому руслу.

Расчеты экстракции кислорода (ЭК) и скорости потребления кислорода (СПК) в тканях кисти проводили на основании данных спектрального вейвлет-анализа колебаний показателя микроциркуляции и кислородной сатурации крови (, , 2013). При этом сатурацию артериальной крови измеряли с помощью канала пульсоксиметрии комплекса ЛАКК М (исполнение 1).

Статистическая обработка данных

Для математической обработки ЛДФ-грамм применяли прилагаемое к комплексу ЛАКК-М стандартное программное обеспечение версии 3.0.2.376, работающее в операционной системе Windows XP. Обработку полученных результатов проводили с помощью программы «EXCEL  2003». При статистическом анализе материала использовали пакет программ StatSoftSTATISTICA 6.1.478. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартное отклонение (±SD). Для оценки различий  данных, полученных в разные сроки после формирования АВФ, применяли t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования

Кровоток в артериях и венах предплечья после формирования АВФ

После формирования радиоцефалической АВФ внутренний диаметр сосудов предплечья и кровоток по ним существенно изменялись. В таблице 1 представлены данные о диаметре сосудов в нижней трети предплечья и объемном кровотоке по ним на дооперационном этапе и после формирования АВФ.

У 83,3% пациентов после формирования анастомоза между лучевой артерией и головной веной в дистальной части лучевой артерии регистрировали ретроградный кровоток, у остальных пациентов он оставался антеградным. В течение месяца число пациентов с ретроградным кровотоком в дистальной части лучевой артерии возрастало до 92,4%, т. е у преимущественного большинства больных после формирования АВФ часть крови из локтевой артерии по артериальным дугам поступала в дистальную часть лучевой артерии и далее в фистульную вену, что создавало риск развития ишемии тканей кисти.