Значение когнитивных расстройств в топической диагностике при хронической ишемии головного мозга и способы их коррекции (стр. 3 )

По данным нейровизуализационных методов обследования пациентов было установлено, что характер когнитивного дефицита связан с такими изменениями головного мозга, как: лейкоареоз (перивентрикулярный, субкортикальный, распространенный), внутренняя гидроцефалия, наличие лакунарных очагов и зоны инфаркта.

При анализе результатов нейропсихологического тестирования для каждого варианта МРТ-картины выявлены статистически значимые отличия по исследуемым показателям когнитивных функций, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сопоставление структурно-морфологических изменений головного мозга с показателями когнитивных функций

Структурные изменения	НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Шкала MMSE	Память	Внимание	Праксис	Тревожность	Речевая активность
Динам	Прост	Семантические	Фонетические
Норма	28-30	7-10	60	3	12	До 30	18-22	16-18
1.Лейкоареоз субкортикальный	22,4+3,9	6,4+2,4	59,2+4,6	2,8+1,5	10,7+2,9	25,4+4,1	13,3+3,2	13,1+3,2
2.Лейкоареоз  перивентрикулярный	25,3+5,6	7,3+3,3	68,5+5,5	2,1+1,8	8,2+3,5	27,2+5,7	16,2+4,7	14,9+4,6
3.Лейкоареоз распространённый	19,3+4,7	5,6+2,7	69,1+6	1,8+1,5	9,1+3,4	48,1+1,6	10,6+3,6	10,1+3,5
4.Гидроцефалия	23,9+3	6,8+1,7	71,8+3	1,6+0,9	7,3+1,7	37,3+1,2	15,7+2,4	14,1+2,3
5.Лакунарные очаги	21,5+4,9	5,4+2,7	69,7+5,4	2,0+1,6	9,4+3,4	42,9+2,3	11,3+3,7	10,7+3,6
6.Зона инфаркта	19,7+4,5	5,5+2,6	69,4+5,2	1,7+1,4	8,4+3,1	45,3+1,8	9,7+ 3,3	13,9 + 3,9
Р	1 и 2 ** 2 и 3** 1 и 3 ** 1 и 4 ** 2 и 4* 3 и 4** 1 и 5- 2 и 5** 3 и 5* 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6** 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6*	1 и 2 * 2 и 3** 1 и 3* 1 и 4- 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5* 2 и 5** 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6* 2 и 6** 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6-	1 и 2** 2 и 3- 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4** 3 и 4** 1 и 5** 2 и 5- 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6- 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6-	1 и 2* 2 и 3- 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4* 3 и 4- 1 и 5** 2 и 5- 3 и 5- 4 и 5* 1 и 6** 2 и 6- 3 и 6- 4 и 6- 5 и 6-	1 и 2** 2 и 3- 1 и 3* 1 и 4** 2 и 4* 3 и 4** 1 и 5* 2 и 5* 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6- 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6-	1 и 2* 2 и 3** 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5- 2 и 5- 3 и 5** 4 и 5- 1 и 6** 2 и 6* 3 и 6* 4 и 6** 5 и 6**	1 и 2** 2 и 3** 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5** 2 и 5** 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6** 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6*	1 и 2* 2 и 3** 1 и 3** 1 и 4* 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5** 2 и 5** 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6- 2 и 6- 3 и 6** 4 и 6- 5 и 6**

Примечание:

  *- критерий достоверности показателей между группами < 0,05; ** - критерий достоверности <0,01.

Установлена взаимосвязь структурно-морфологических изменений вещества мозга с характером и выраженностью когнитивного дефицита. Наибольшее количество баллов по краткой шкале оценки психического статуса набирали пациенты с перивентрикулярным лейкоареозом, наименьшее – с распространённым. Память была наиболее сохранна при перивентрикулярном лейкоареозе, чем при субкортикальном. Грубые нарушения мнестической функции отмечались при множественных лакунарных очагах в веществе мозга. При наличии распространённого лейкоареоза больные набирали наименьшее количество баллов  по краткой шкале оценки психического статуса, отмечался высокий уровень  тревожности, грубые нарушения памяти по сравнению с субкортикальным лейкоареозом, наблюдалась речевая дисфункция как подкорково-лобная (55/77,5%), так и височно-теменная (16/22,5%).  У больных с внутренней гидроцефалией показатели динамического праксиса были ниже, чем у пациентов с перивентрикулярным лейкоареозом, определялись грубые нарушения  пространственного праксиса по сравнению с пациентами, имеющими инфаркт мозга в анамнезе и  распространённый лейкоареоз. При наличии зоны инфаркта существенно страдала семантически опосредованная речевая активность в отличие от больных с лакунарными очагами, субкортикальным и перивентрикулярным лейкоареозом, однако фонетически опосредованная активность у больных с последствиями инфаркта мозга была более сохранна. 

У большинства пациентов (212/88,3%) выявлялась внутренняя гидроцефалия.  Так как при расширении желудочковой системы мозга на первый план выступают нарушения внимания и праксиса, мы исследовали эти показатели в зависимости от степени выраженности гидроцефалии.

Таблица 2

Сопоставление степени выраженности внутренней гидроцефалии с  показателями когнитивных функций (внимания и праксиса)

Степень гидроцефалии	Показатели
Внимание (секунды)	Динамический праксис (баллы)	Пространственный праксис (баллы)
легкая	64,5+5,5	1,9+1,5	7,9+3,1
умеренная	70,2+4,7	1,7+1,3	7,4+2,7
значительная	80,7+6,1	1,4+1,8	6,8+3,8
Р 1 и 2 группы	<0,05	>0,05	>0,05
Р 2 и 3 группы	<0,05	>0,05	>0,05
Р 1 и 3 группы	<0,05	>0,05	>0,05

Примечание:  *- критерий достоверности показателей между группами < 0,05.

Установлено, что при значительной гидроцефалии больным требуется больше времени на выполнения теста отсчёта, чем при лёгкой и умеренной степенях расширения желудочков мозга. Динамический и пространственный праксис более сохранны при лёгкой и умеренной гидроцефалии. Значительное расширение желудочков мозга приводит к грубым нарушениям праксиса. Показатели  внимания достоверно отличаются между группами в отличие от показателей праксиса.

Вследствие того, что у пациентов первой группы с ХИМ на фоне артериальной гипертензии отмечались преимущественно субкортикальный лейкоареоз, лёгкое расширение желудочков мозга на первый план выступали нарушения мнестической функции, наблюдались умеренный дефицит внимания, подкорково-лобная дисфункция. Праксис оставался сохранным, уровень тревожности низким.

У пациентов второй группы с ХИМ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов наблюдались полиморфизм, сочетанность и множественность поражения вещества мозга. Выявлялся как очаговый, так и распространённый лейкоареоз, встречалась лёгкая, умеренная и значительная  внутренняя гидроцефалия, визуализировались единичные и множественные лакунарные очаги. При нейропсихологическом тестировании страдала мнестическая функция. Внимание было неустойчиво. Пациенты допускали ошибки при повторении заданной последовательности движений, выполнении пространственно-ориентированных движений. При проверке речевой функции более выраженным было нарушение фонетически опосредованной речевой активности. Отмечались замедленность, уменьшение гибкости мышления.

У пациентов третьей группы с последствиями инфаркта мозга  определялись очаг поражения, чаще в височно-теменно-затылочной области, умеренная гидроцефалия, лакунарные очаги, распространённый лейкоареоз. Вследствие структурных изменений вещества мозга при нейропсихологическом исследовании наблюдалось снижение памяти, внимания. Исследование праксиса вызывало сложности из-за наличия пирамидной недостаточности. Преимущественно наблюдалось нарушение пространственного праксиса, возникали сложности рисования по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур, выполнение символических действий. Отмечались речевая дисфункция, разобщение деятельности теменно-височно-лимбических структур. В третьей групп        е пациентов уровень тревожности был самый высокий.

Таким образом, выявлена взаимосвязь структурно-морфологических изменений головного мозга, по данным КТ и МРТ, с характером и выраженностью когнитивного дефицита. Показатели памяти, внимания, праксиса, речевой активности достоверно отличаются между группами пациентов с различной МРТ - картиной головного мозга.

Оценка эффективности нейропротекторной терапии при когнитивных расстройствах у больных с ХИМ

Лечение когнитивных нарушений при ХИМ является  важной и сложной задачей как с медицинской, так и социальной точек зрения. Исходя из представлений о механизмах формирования хронического ишемического поражения головного мозга, очевидно, что эффективное лечение может быть связано с устранением факторов риска сердечно-сосудистой патологии и воздействием на основные патогенетические звенья заболевания. Обоснованность этих подходов была убедительно доказана целым рядом рандомизированных многоцентровых клинических исследований. Терапия синдрома когнитивных расстройств должна быть комплексной и систематической. Основные задачи лечения заключаются в предупреждении или замедлении развития деменции, а также коррекции  когнитивных нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и наращивания когнитивного «резерва», поэтому представляется возможным использование препаратов, обладающих мощными нейропротекторными и антиоксидантными свойствами. К таким препаратам относятся «Кортексин» и «Мексидол».