Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей на поликлиническом этапе (стр. 2 )

2. Необходимость применения устройства для измерения динамики отека нижних конечностей.

3.Применение устройства для определения площади ран нижних конечностей для адекватной аппликации на область трофической язвы плацентарной плазмы крови человека.

4.Основой лечебного действия плацентарной плазмы крови человека и лазеротерапии у больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни магистральных вен нижних конечностей являются высокий бактерицидный эффект, стимуляция регенеративных процессов в тканях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

В настоящем исследовании проведен анализ лечения 128 больных с трофическими язвами нижних конечностей, развившимися на фоне посттромбофлебитической болезни, находившихся на лечении в хирургическом отделении поликлиники МУЗ МСЧ г. Димитровграда Ульяновской области за период с 1998 г. по 2005 г.

Больные были разделены на три группы.

В первую группу вошёл 31 (24,2%) пациент; всем проводилось традиционное консервативное лечение, включающее обработку поверхности язвы 3%-ным раствором перекиси водорода, закрытие язвы повязкой с раствором антисептика, наложением сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава; ликвидацию грибковых заболеваний стопы и голени; облучение поверхности голени ультрафиолетовыми лучами, гигиенический режим ног.

Во вторую группу вошли 43(33,6%) больных, которым наряду с традиционным лечением применяли аппликации на область трофической язвы плацентарной плазмы крови человека и наложение сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава.

В третью группу вошли 54 (42,2%) человека, которым наряду с традиционным лечением применяли аппликации на область трофической язвы плацентарной плазмы крови человека и лазеротерапию с использованием низкочастотных медицинских лазерных аппаратов с последующим наложением сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава.

Преобладающее большинство – 86 (67,2%) пациентов - составляли люди в возрасте от 50 до 70 лет. Минимальный возраст – 36 лет. Самый пожилой пациент в возрасте 84 лет. Из общего числа больных женщин было 94 (73,4%), мужчин – 34 (26,6%).

В работе придерживались классификации посттромбофлебитической болезни (, 1973).

Отечно-язвенная форма заболевания имелась у 41(32%) пациента, смешанная форма диагностирована у 74(57,8%) больных, варикозно-язвенная - у 13(10,2%) человек. Причины возникновения заболевания у больных были различными. У 32 (25,0%) пациентов в анамнезе имелись травмы и переломы нижних конечностей. У 46 (35,9%) женщин во время беременности, послеродовом периоде диагностированы тромбозы вен нижних конечностей. У 6 (4,7%) пациенток с ранее перенесенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей имелось указание на прием гормональных препаратов. У 28 (21,9%) больных заболевание возникло на фоне варикозной болезни нижних конечностей, из них 15 (11,7%) пациентам в различные сроки выполнялась комбинированная флебэктомия. Ранее 7 (5,5%) человек перенесли операции по поводу онкопатологии органов малого таза (фибромиомы матки, рак ректосигмоидного отдела толстой кишки). У 9 (7%) пациентов заболевание было связано с тяжелой физической работой.

У 128 пациентов имелась посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей в стадии реканализации, осложненная трофическими язвами голени. Поражение магистральных вен (илеофеморальный и подколенный сегменты) отмечалось у 63(49,2)% больных. Клиническими проявлениями посттромбофлебитической болезни наряду с трофическими язвами были аллергический дерматит и экзема - 64(50%) пациента, воспалительный целлюлит - 13(10,2%) больных, рожистое воспаление - 12(9,4%) человек. Степень венозной недостаточности и сроки появления язв были прямо пропорциональны длительности заболевания. Изъязвления появлялись в сроки от 1 года до 15 и более лет.

Большинство больных - 119 (92,9%) - обратились к врачу-хирургу поликлиники в течение первого года с момента возникновения язвы.

Длительность существования язв была различной - от одного месяца до 10 и более лет. Наиболее частому развитию язв была подвержена левая голень 66(51,6%). Всего язвы с локализацией в нижней трети голени были у 118(92,2%) пациентов. Патологический процесс возникал на медиальной поверхности у 69(53,9%), на передней поверхности - у 26(20,3%), на латеральной - у 11 (8,6%) и на задней - у 12(9,4%) поверхности голени. Частота расположения язв на уровне средней трети голени и различных ее поверхностях встречалась у 10(7,8%) больных. Из общего числа больных у 24 (18,7%) язвы существовали на обеих голенях. У 16 (12,5%) пациентов наблюдались множественные язвы (от 2 до 7), соответствующие различной локализации указанных сегментов голени. У 128 наблюдаемых пациентов было 198 язв. Размеры язв колебались от 0,5 до 400 и более кв. см. У 34(26,6%) больных размеры язвенной поверхности составляли до 5 кв. см, у 90(70,3%) пациентов - от 6 до 400 кв. см, у 4(3,1%) больных - более 400 кв. см. Циркулярные язвы с охватом всей нижней трети голени наблюдались у 4(3,1%) пациентов.

Методы исследования

При обследовании пациентов применяли физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторное обследование включало в себя анализ крови с определением числа лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, времени свертывания крови, уровень фибриногена в плазме, сахара в крови, протромбиновый индекс. Всего выполнено 164 клинических и 72 биохимических исследования крови.

Эффективность лечения больных, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, во многом зависела от правильной оценки состояния макро - и микродинамики, для изучения которой использовали инструментальные методы – ультразвуковую допплерографию и термографическое исследование.

Комбинированная ультразвуковая диагностика выполнялась на диагностической системе “УЛЬТРАМАРК-9” фирмы “ADVANCED TECHNOLOGY LABORATORIES”, США. При обследовании больных применено 3 основных вида ультразвуковой диагностики. Это многопроекционное двухпространственное сканирование в реальном времени, дуплексное сканирование, представляющее собой сочетание изображения в реальном времени с допплерографией, и цветное допплеровское сканирование, сочетающее изображение в реальном времени с цветовой визуализацией сосудистого кровотока. Исследования выполнялись в начале и конце курса лечения. Всего выполнено 248 исследований.

В работе использовали отечественный спутниковый тепловизор с разрешающей способностью до 0,001 градуса и компьютерной обработкой полученных данных. В ходе работы проводилось тепловизионное исследование нижних конечностей и прицельно нижней трети голени с трофической язвой с последующей обработкой термограмм и определением термопрофиля выделенной области. Динамическое термографическое исследование применялось также для определения площади и истинности заживления трофических язв. Всего выполнено 240 исследований.

Бактериологическое исследование проводили на базе бактериологической лаборатории Центра госсанэпиднадзора г. Димитровграда Ульяновской области в соответствии с приказом МЗ СССР года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Исследование включало в себя изучение аэробного спектра микроорганизмов по общепринятой методике, а также определение метаболитов анаэробных бактерий методом газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ). Исследование проводили в динамике для сравнения микробного спектра ран до и после лечения и оценки его эффективности. Чувствительность выделенных бактериальных культур к антибиотикам определяли методом диффузии в агар. Материалом для исследования служили некротизированные ткани из различных участков язвы. Обследование проводили двукратно – при выполнении первой перевязки в момент обращения больного и через 14 суток. Всего выполнено 192 бактериологических исследования.

Для объективной оценки закономерностей течения репаративного процесса в трофических язвах использовали цитологический метод исследования раневого содержимого. Производили мазок – отпечаток по методике и (1942). Раневой секрет брали у больных при обращении в 1-е сутки, и на 18-21-й день после начала лечения. Отпечатки получали из разных зон поверхности язвы. Мазки просматривали полностью с определением клеточного состава сохраненных и разрушенных клеточных элементов. Подсчет клеточных форм производили в процентах на 100 клеточных элементов. Для оценки характера течения раневого процесса учитывали количественное содержание полиморфноядерных нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов и времени их появления. Всего выполнено 213 цитологических исследований.

При обследовании пациентов измеряли площадь трофической язвы с помощью предложенного устройства для измерения площади раневой поверхности (рис. 1) (положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель № 000/22 от 01.01.2001).

Рис. 1. Схема устройства для определения площади ран нижней конечности.

Для контроля за динамикой отека нижней конечности предложено устройство для измерения динамики отека (рис. 2) (положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель № 000/22 от 01.01.2001).

Рис.2. Схема устройства для определения динамики развития отека голени.

МЕТОД ПОЛУЧЕНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА

Забор пуповинной/плацентарной крови человека осуществляли сотрудники государственного унитарного предприятия Самарской области "Поволжский банк гемопоэтических клеток" в родильном отделении Самарской областной больницы им (СОКБ им. ).

Врач акушер-гинеколог родильного отделения проводил предварительный отбор женщин по наличию показаний и противопоказаний к забору плацентарной крови. Забор пуповинной/плацентарной крови осуществлялся акушеркой в соответствии с инструкцией по забору крови в мешок для взятия крови с антикоагулянтом (CPDA) – 250 мл (производства Грин Кросс или Terumo).

Пуповинная/плацентарная кровь заготавливалась в стерильную закрытую донорскую систему (контейнеры пластиковые одинарные CPDA-1 250 GG(для забора крови фирмы Terumo), содержащую изотонический антикоагулянт, с соблюдением правил асептики и антисептики, исключающих инфицирование.