Публикации
Материалы диссертационной работы представлены в 4 публикациях в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 128 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков и 17 таблиц. Список использованной литературы включает 304 источника, из них 93 зарубежных и 211 отечественных.
содержание работы
Общая характеристика обследуемых больных с тяжелой и осложненной формами геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Материалом для анализа послужили результаты обследования 142 пациентов с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом тяжелой формой (n=50) и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом осложненной спонтанными разрывами почек и спонтанными забрюшинными кровотечениями (n = 92) получавших оперативное и консервативное лечение в клинике урологии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической больницы им. Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 1998 – 2012 годы. Критерием включения в исследование было отсутствие раннее диагностированных заболеваний почек.
Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощьюпрограммного обеспечения STATISTICA forWindows (версии 7.0), «BIOSTATISTICA». Количественные данные нормально распределенных признаков представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (у), ошибки репрезентативности (m). При парном сравнении нормально распределенных количественных признаков применялся критерий Стьюдента (t). Качественные признаки были представлены в виде относительных частот. При сравнении качественных признаков использовались двусторонний вариант критерия ч2 (хи-квадрат), точный критерий Фишера. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05 ( 1999; , 2002). Для выражения результата вмешательства и величины эффекта в группах сравнения был использован метод сопряженных таблиц (, 2000), рассчитывался абсолютный риск, его снижение, ЧП – число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, относительный риск (ОР) отдаленных осложнений и его 95% доверительный интервал.
Больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом были переведены в урологическое отделение Республиканской клинической больницы им. из реанимационных отделений инфекционных больниц Республики Башкортостан на 5-10 день заболевания в связи с выраженной олигурией или анурией. При поступлении у всех больных была острая почечная недостаточность. Верификация диагноза геморрагической лихорадки с почечным синдромом производилась непрямым методом иммуноферментного анализа с использованием производимого Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН (г. Москва) диагностикума. Серологическое подтверждение с помощью реакции иммуноферментного анализа получено у 142 (100%) больных.
Среди обследованных было 133 мужчины и 9 женщин (соотношение 15:1). Возраст больных колебался от 14 до 68 лет, при этом в возрастной группе до 20 лет было 5 (3,5%), 21 - 30 лет - 66 (46,5%), 31 - 40 лет - 47 (33,1%), 41 -50 лет - 15 (10,6%), 51 - 60 лет - 6 (4,2%), 61 - 70 лет - 3 (2,1%) пациента (рис. 1). Средний возраст(М±д) составил 36,2 ± 5,5 лет.
Рис. 1. Распределение больных геморрагической лихорадкой
с почечным синдромом исследуемых групп по возрасту
Распределение больных по возрастным группам и соотношение по половому признаку свидетельствуют о преимущественном поражении социально активных лиц мужского пола.
Сроки поступления больных в стационар: на 3-4 день болезни - 89 больных (62,7%), на пятый день болезни – 53 больных (37,3%). Бурное начало заболевания характеризовалось повышением температуры до 39°-40° (100% случаев), ознобом, сильной головной болью (100%), ломотой в ,9%).
Консервативное лечение проводилось посиндромно. Контроль адекватности инфузионно-трансфузионной терапии осуществлялся мониторированием уровня артериального и центрального венозного давления, гематокрита, лабораторных показателей крови и мочи.
Стимуляция диуреза производилась только после восполнения гиповолемии и стабилизации гемодинамики фуросемидом (лазиксом) в дозе 4-6 мг/кг одномоментно.
Хирургические вмешательства выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом с применением ингаляционных и неингаляционных анестетиков в сочетании, при необходимости, с гемотрансфузиями (до 500-1000 мл эритроцитарной массы) и продолжением медикаментозной коррекции.
Оперативное пособие включало этапы: I. люмботомия, II эвакуация гематомы, III. ревизия почек и забрюшинного пространства, IV. гемостаз, V. дренирование.
Люмботомия производилась внебрюшинным (главным образом межреберным) доступом.
В 32 (97,2%) случаях выполнили односторонние, в 1 (2,8%) - одномоментное двустороннее вмешательства.
Одиночные и первично - множественные разрывы ушивали однорядными матрацными, П-образными кетгутовыми швами. Кровоостанавливающий эффект ренораффии пытались усилить, используя прокладки из жировой и мышечной ткани и гемостатической губки.
Рис. 2. 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная гематома. Эвакуация забрюшинной гематомы.
Рис. 3. 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная гематома. Стрелкой указан разрыв почки.
Рис. 4. 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная гематома. В рану почки уложена гемостатическая губка, производится ушивание почки.
При отсутствии признаков кровотечения и при стабильной гемодинамике в раннем послеоперационном периоде проводили диализное лечение.
В тех случаях, когда полиурия достигала 15% массы тела и более, проводили непрерывную заместительную терапию в течение суток, контролируя содержание солей натрия, кальция, калия, магния и буферных оснований.
По мере улучшения состояния больных – снижения азотемии (креатинин до 300 мкмоль/л), уменьшения полиурии до 3 л в сутки больные переходили на усиленный питьевой режим.
Антибактериальная терапия назначалась в периоде шоковой гипотензии и олигурии или в периоде полиурии в случаях лихорадки. Антибиотики назначались с учетом нефротоксичности и остаточной функции почек курсом лечения до 7 - 10 дней.
Постгеморрагическую анемию коррегировали препаратами железа под контролем показателей крови. Так же, больным назначались 3-4 инъекции анаболических стероидов.
По показаниям проводилась симптоматическая терапия обезболивающими, антигистаминными, спазмолитическими препаратами, а также средствами, улучшающими метаболизм. Артериальную гипертензию лечили антагонистами кальция способными улучшать почечный кровоток. При проявлении сердечной недостаточности назначались сердечные гликозиды, особенно пожилым пациентам.
К моменту выписки из стационара показатели почечных проб у всех пациентов приближались к нормальным, хотя у небольшой части больных (11,2%)сохранялись, свидетельствующие о наличии глубоких структурных и функциональных изменений в ткани почек, тубуло-интерстициальная недостаточность и полиурия.
Анализ ближайших результатов лечения больных с тяжелой
и осложненной формами геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Материалом для анализа клинической картины больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом послужили результаты обследования 142 пациентов тяжелой формой (n=50) и осложненной спонтанными разрывами почек и спонтанными забрюшинными кровотечениями (n=92), получавших оперативное и консервативное лечение в клинике урологии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической больницы им. Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 1998 – 2012 годы. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту (р=0,072)(рис.1), частоте основных клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом (р=0,930).
Типичными клиническими проявлениями геморрагического синдрома, выявленного у всех пациентов, включенных в исследование, были геморрагии капиллярного типа на слизистых и коже, кровоизлияния в местах инъекций. Внутренние и наружные кровотечения различной интенсивности проявлялись при тяжелом течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом и у некоторых больных представляли угрозу для жизни. Частота и характер проявлений геморрагического синдрома представлены в таблице 1.
С первых дней заболевания отмечались интенсивная боль в поясничной области, снижение остроты зрения у 61 (43%), тошнота у 78 (54,9%), рвота у 67 (47,2%), жидкий стул у 42 (29,6%) пациентов.
Таблица 1
Частота и характер проявлений геморрагического синдрома
у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (n=142)
Симптомы | Абс. ч. | % |
Кровоизлияния в местах инъекций | 142 | 100,0 |
Кровоизлияния в склерах | 114 | 80,3 |
Кровотечения, не угрожающие жизни | 49 | 34,5 |
Петехиальная сыпь на теле | 46 | 32,4 |
Рвота кофейной гущей | 27 | 19,0 |
Носовые кровотечения | 24 | 16,9 |
Мелена | 23 | 16,2 |
Кровотечения, угрожающие жизни | 11 | 7,7 |
Метроррагия | 10 | 7,0 |
Кровохарканье | 7 | 4,9 |
Лихорадочный период у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом тяжелой формы был более выражен и протекал дольше, чем в группе со среднетяжелым течением болезни. Лихорадка часто носила упорный характер, не купировалась обычными жаропонижающими средствами.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
