Тема: Аортальные пороки (стр. 8 )

Ренгенограмма сердца в прямой проекции больного с недостаточностью клапана аорты

Эхокардиограмма

Главным признаком аортальной регургитации при одномерной эхокардиографии (М-режим) является диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, возникающее под действием обратного турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ.

Изменение одномерной эхокардиограммы при аортальной недостаточности: а - схема, поясняющая возможный механизм диастолического дрожания передней створки Мк; б - одномерная эхокардиограмма при аортальной недостаточности (заметно диастолическое дрожание передней створки митрального клапана).

Следует, однако, иметь в виду, что этот признак выявляется только в том случае, если регургитирующая струя крови направлена в сторону передней створки митрального клапана. В остальных случаях диастолическое дрожание створки не регистрируется.

Другой признак — несмыкание створок аортального клапана в диастолу — выявляется не столь часто. Косвенным признаком тяжелой аортальной недостаточности является также раннее смыкание створок митрального клапана в результате значительного повышения давления в ЛЖ.

Двухмерная эхокардиография при аортальной недостаточности несколько уступает в информативности М-модальному исследованию из-за более низкой временной разрешающей способности и невозможности во многих случаях зарегистрировать диастолическое дрожание передней створки митрального клапана. На ЭхоКГ выявляется, как правило, значительное расширение ЛЖ.

Лечение

Тяжесть течения недостаточности клапана аорты определяется, в основном, объемом аортальной регургитации. Последняя может быть уменьшена при применении артериальных вазодилататоров (гидралазин, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.). Особой эффективностью обладают ингибиторы АПФ, которые не только уменьшают объем регургитации, но и способствуют обратному развитию гипертрофии миокарда ЛЖ и уменьшению КДО. При развитии сердечной декомпенсации и снижении систолической функции ЛЖ (ФВ меньше 40–50%) показано назначение сердечных гликозидов (внутривенное введение с последующим переходом на прием внутрь). С целью уменьшения ОЦК и застоя в малом круге кровообращения применяют мочегонные препараты. Уменьшения величины преднагрузки можно добиться также, используя венозные вазодилататоры, например, нитраты. Наконец, при развитии мерцательной аритмии применяют дигоксин в дозе 0,25 мг в сутки. Следует помнить, что применение в-адреноблокаторов при аортальной недостаточности нецелесообразно, так как устранение типичной для аортальной недостаточности тахикардии удлиняет диастолу и способствует увеличению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ. Такая же ситуация может возникнуть при применении сердечных гликозидов и блокаторов медленных кальциевых каналов, поэтому дозы этих препаратов нужно подбирать индивидуально.

Хирургическое лечение больных с недостаточностью аортального клапана должно проводиться как можно раньше, до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных признаков систолической дисфункции ЛЖ. Операция заключается в протезировании аортального клапана.

Показаниями к оперативному лечению являются:

1. Тяжелая  аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с клиническими проявлениями порока, независимо от величины ФВ.

2. Тяжелая  аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с объективными признаками систолической дисфункции ЛЖ, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания.

При полностью бессимптомном течении порока и нормальной систолической функции ЛЖ необходимо диспансерное наблюдение за больными и повторное ЭхоКГ-исследование не менее 1 раза в 6 месяцев. При появлении первых клинических симптомов или при снижении ФВ следует решать вопрос об оперативном лечении.

Следует помнить, что в результате протезирования  аортального клапана у большинства больных улучшается клиническая картина заболевания, восстанавливается функция ЛЖ и ФВ. Если же операция выполняется у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, результаты хирургического вмешательства значительно хуже.

Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:

Интерактивная игра «Кто больше, кто быстрее»

По теме занятия студентам задаются вопросы. Студенту, ответившему на каждый вопрос быстро и правильно выдается по одной звездочке. Студент, набравший большее количество звездочек считается победителем игры.

№	Вопросы
Что вы понимаете под аортальным стенозом.
Причины аортального стеноза.
Патогенетические механизмы аортального стеноза.
Перечислите клинические симптомы аортального стеноза.
Жалобы больного аортальным стенозом.
Аускультативные признаки аортального стеноза.
Особенности артериального давления при аортальном стенозе.
Характер пульса пульса при аортальнос стенозе.
Электрокардиографические изменения при аортальнос стенозе.
Рентгенологические изменения при аортальном стенозе.
Понятие аортальной недостаточности.
Причины аортальной недостаточности.
Патогенетические механизмы аортальной недостаточности.
Жалобы больного аортальной недостаточностью.
Внешний осмотр больного аортальной недостаточностью.
Перкуторные данные больного аортальной недостаточностью.
Аускультативные данные больного аортальной недостаточностью.
Особенности артериального давления при аортальной недостаточности.
Характер пульса при аортальной недостаточности.
Электрокардиографические изменения при аортальной недостаточности.
Рентгенологические изменения при аортальной недостаточности.

6.2. Аналитическая часть.

Ситуационные задачи

1. Больной 35 лет, перенесший в детстве ревматическую лихорадку, жалуется на одышку, головные боли, головокружение, усталость. При осмотре бледный цвет лица, усиленная пульсация сонной артерии, капиллярный пульс. Пальпаторно приподнимающийся верхушечный толчок. Перкуторно туфлеобразный силуэт сердечной тени. I. Ваш диагноз:

А митральная недостаточность

Б. митральный стеноз

В. аортальная недостаточность*

Б. аортальный стеноз

II. Аускультативные признаки:

А. ослабление I тона и систолический шум на верхушке

Б. ослабление II тона и диастолический шум на аорте*

В. усиление I тона и диастолический шум на верхушке

Г. ослабление II тона и систолический шум на аорте

2. У больного обратившегося к Вам по поводу приступов потери сознания на фоне физической нагрузки, выслушивается интенсивный систолический шум на аорте. Пульс регулярный, 66 ударов в минуту. АД 110/85 мм рт. ст. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

I. Какой порок Вы диагностируете

А. митральная недостаточность

Б. аортальная недостаточность

В. аортальный стеноз* 

Г. дефект межжелудочковой перегородки

II. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагоноза:

А. общий анализ крови, острофазные пробы

Б. ЭхоКС*

В. рентгеноскопия грудной клетки, УЗД

Г. ЭКГ

3. У больного 28 лет. ревматизм и недостаточность аортального клапана после физической нагрузки появилась одышка, ЧД-34 в мин. чсс 110 в мин. ад 110/70 мм рт. ст. в легких влажные хрипы.

I. С чем может быть связано ухудшение состояния:

А. острая левожелудочковая недостаточность*

Б. правожелудочковая недостаточность

В. активность ревматизма

Г. острая сосудистая недостаточность

Д. инфаркт  легких

II. Тактика лечения:

А. сердечные гликозиды, мочегонные*

Б. НПВП, кортикостероиды

В. цитостатики, кортикостероиды

Г. бета-адреноблокаторы, мочегонные

4. У больной 30 лет при профилактическом осмотре выявлено - пульсация сосудов шеи границы сердца расширены влево I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены на аорте диастолический шум ад 110/20 мм рт ст.

I. О каком заболевании можно думать:

А. митральная недостаточность

Б. аортальная недостаточность*

В. трикуспидальная недостаточность

Г. аортальный стеноз

Д. митральный стеноз

II. Какой метод обследования подтвердит ваш диагноз:

А. ЭКГ

Б. ФКГ

В. ЭхоКС*

Г. рентгеноскопия грудной клетки

Объем ориентировочных действий (ООД) по теме

«Недостаточность аортального клапана»

Порядок действия	Алгоритм деятельности	Ориентированные признаки
Последовательные операции	Средства действия
1.	Уточнение паспортных данных	Опрос	Возраст, национальность, профессия, место проживания
2.	Выделение характерных жалоб	Опрос	Головокружение, слабость, обмороки, чувство дурноты, сердцебиение, боли в области сердца, ощущение усиленной пульсации сосудов шеи, одышка-вначале при физической нагрузке, затем в покое, принимая характер сердечной астмы.
3.	Сбор анамнеза заболевания	Опрос	В детстве перенес ревматическую лихорадку. Часто болел гриппом, ухудшение при изменениях климатических условий.
4.	Сбор анамнеза жизни	Опрос	Социально-бытовые факторы, отягощенный наследственный фактор.
5.	Оценка общего состояния	Осмотр (визуальный)	Состояние определяется по степени недостаточности аортального  клапана: кожные покровы бледные, холодные, цианотичные. Симптом «пляска каротид», капиллярный пульс: синхронное с пульсом изменение в интенсивности окраски ногтевого ложа и участка гиперемии на коже лба.
6.	Объективный осмотр	Мануальные и физикальные навыки (пальпация, перкуссия, аускультация)	Пальпация: верхушечный толчок смещен влево и вниз, имеет разлитой и усиленный характер. Перкуссия: границы относительной тупости сердца смещены влево и вниз. Аускультация: тоны сердца приглушены. Ослабление или полное исчезновение II тона на верхушке. Диастолический шум, возникающий сразу после II тона в 3-4 межреберьях, у левого края грудины и имеющий мягкий дующий тембр. Пульс-высокий, скорый, АД: систолическое-высокое, диастолическое-резко пониженное. При выслушивании периферических артерий выявляется ряд характерных симптомов: двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье.
7.	Назначения программы обследования	Клиническое мышление	Общ. ан. крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ БАК: без отклонений от нормы. ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. ЭхоКС: равномерная гипертрофия стенок левого желудочка и корня аорты, нарушение створок клапана, относительная недостаточность митрального клапана. Рентгеноскопия грудной клетки-признаки гипертрофии левого желудочка. Аортальная конфигурация.
8.	Постановка диагноза	Клиническое мышление	Осн. Повторная ревматическая лихорадка. Аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана) НК Осн. ХРБС. Аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана) НК.
9.	Проведение дифференциального диагноза	Клиническое мышление	НЦД.   ИБС.   Митральный стеноз.   Атеросклероз.
10.	Определение принципа лечения	Клиническое мышление	1.Антибиотикотерапия.   2.Нестероидные противовоспалительные препараты.   4. 4-аминохинолиновые препараты. 5.Диуретики. 6.Витамины. 7.Метаболики. 8.Антогонисты кальция.

Объем ориентировочных действий (ООД) по теме