Алгоритм диагностики острых диарей у детей Методическое пособие (стр. 2 )

Инфекционная диарея – это диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой или схваткообразной болью в животе.

Острая диарея – это эпизод диареи продолжительностью до 14 дней.

Персистирующая диарея – диарея продолжительностью более 14 дней. Некоторые специалисты выделяют понятие хронической диареи с продолжительностью более 30 дней[5].

Инфекционные диареи могут быть 2 типов: инвазивные, которые сопровождаются воспалительными изменениями кишечника, и неинвазивные, при которых воспалительных изменений нет или они минимальные[1].

3. Патогенетические виды диареи

Известны 4 вида диареи, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы. Причем каждому заболеванию кишечника свойствен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание.

3.1 Секреторная диарея

В ее основе лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Примером секреторной диареи может служить диарея при холере. Экзотоксин («холероген») проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’-5’-аденозин-монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишки в соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторная диарея наблюдается и при других кишечных инфекциях – сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе. Однако она может возникать и у неинфекционных больных при терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки, а также под влиянием повышенной продукции свободных и длинноцепочечных жирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов.

При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета.

3.2 Гиперэкссудативная диарея

В ее основе лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи наблюдается при инфекционно-воспалительных процессах в кишечнике, например при шигеллезе, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе. Следует помнить, что гиперэкссудативная диарея может возникать при неинфекционных заболеваниях кишечника – неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника.

Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя.

3.3 Гиперосмолярная диарея

Наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. В основе синдрома мальабсорбции лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Гиперосмолярная диарея может наблюдаться при неумеренном употреблении солевых слабительных.

Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи.

3.4 Гипер - и гипокинетическая диарея

Возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого. В ее основе лежит повышенная или пониженная моторика кишки. Она часто наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами.

Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул у больных жидкий или кашицеобразный, необильный.

Таким образом, третий и четвертый тип диареи встречается только у неинфекционных больных[6].

4. Этиология и распространённость возбудителей диарей

Образцы стула для проведения исследований на изучение этиологической структуры собирались в стерильные контейнеры в первый день поступления паиента в больницу и хранились при температуре минус 20оC до момента тестирования. Этиологическая расшифровка проводилась с использованием тест-системы «АмплиСенс® ОКИ скрин-FL» предназначенная для выявления и дифференциации ДНК микроорганизмов рода Шигелла (Shigellaspp.) (Sh. spp.), Сальмонелла (Salmonellaspp.) (Sal. spp.) и термофильных Кампилобактерий (Campylobacterspp.) (Cam. spp.), аденови-русов группы F (AdenovirusF) (AdV) и РНК ротавирусов группы А (RotavirusA) (RV), норовирусов 2 генотипа (Norovirus2 генотип) (NoV), астровирусов (HumanAstrovirus) (HAstV) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией. Применение данной тест-системы показало высокую чувствительность и специфичность при выявлении этиологической структуры диарейных заболеваний[2]

Все 1050 образцов кала были протестированы на наличие 7 патогенов и у 825 (78,6±1,4%) пациентов был выявлен один или более возбудителей (табл. 4.1). Основную массу возбудителей составили вирусы 667 случаев (80,8±1,5%), тогда как бактерии составляли значительно меньшую долю среди установленных случаев – 177 (21,5±3,1%). Наиболее распространённым был RV 41,1±2,4%, затем следовал NoV 32,6±2,5%, HAstV и AdV были наименее распространёнными вирусными возбудителями и составляли 12,9±2,9% и 12,7±2,9% соответственно. Среди бактериальной инфекции наиболее распространёнными были установлены сальмонеллы и шигеллы (6,2±2,8% и 5,7±2,8% соответственно).

Среди случаев с установленной этиологией моноинфекция наблюдалась в 721 случаях (87,3±1,8%). В остальных 104 случаях (12,6±3,0%) отмечалась инфекция двумя и более возбудителями. Наиболее часто в качестве моноинфекции отмечались RV 82,3±1,8% и NoV67,0±2,2%. HAstV и AdV встречали в качестве моноинфекции примерной в трети случаев. Бактериальная инфекция встречалась преимущественно в сочетании с другими инфекциями варьируя от 51,3% до 95,0%. Средимикст инфекции наиболее часто встречалось сочетание RV с NoV (12,8±3,2%), далее следует сочетание RV и AdV (3,5±3,5%) (табл. 4.2). Сочетание других инфекций не превышали 3%, сочетание бактериальной инфекции не выше 1%.

Необходимо отметить, что госпитализации по поводу острого гастроэнтерита отмечались в течение всего года, при этом подавляющее большинство случаев (84%) были отмечены за период с июня по ноябрь. Пик обращаемости приходится на август, минимальное количество обращений отмечено в феврале. В отношении нозологических форм, сезонное распределение не столь однозначно (Рис. 4.1). Так RV имел ярко выраженное осенне-зимнее проявление с пиком в октябре и минимальным уровнем в июне. Примерно такое же, но менее выраженное распределение отмечалось при HAstV. NoV, напротив, отмечался в большинстве своем с апреля по июль. AdV более выраженно отмечался в зимне-весенний период. Бактериальные инфекции имели примерно одинаковое сезонное распределение. Рост числа бактериальных инфекций начинался в конце весны, в течение лета продолжал расти, достигая пика в августе, затем отмечался спад в течение осени.

Основная масса заболевших приходится на возраст до 2-х лет, к концу второго года жизни отмечается более 80% (от 65% до 94%) всех случаев (Табл. 4.3, рис. 4.2). Данное утверждение характерно для всех возбудителей, за исключением сальмонелл и энтероинвазивных эширихий. При сальмонеллезе заболеваемость в возрастных группах отмечается примерно на одном уровне, создавая на линейном графике плато, затем, как и при других заболеваниях идет снижение частоты выявления. Энтероинвазивные эшерихи отмечались лишь у детей 3-х лет и старше.

Таблица 4.1.

Выявляемость инфекционных патогенов среди детей с острымигастроэнтеритами в возрасте до 5 лет. (n=1050)

Возбудитель	Всеговыявлено n=825	Моноинфекция n=721 (87.3)	Микстинфекция n=104 (12.6)
n	% (SE)	n	% (SE)	n	% (SE)
Rotavirus A	432	41,1 (2.4)	352	81,6 (2.1)	80	18,4 (4.3)
Norovirus 2	342	32,6 (2.5)	229	67,0 (3.1)	113	33,0 (4.4)
Astrovirus	133	12,7 (2.9)	38	28,4 (7.3)	95	71,6 (4.6)
Adenovirus F	135	12,9 (2.9)	45	33,6 (7.0)	90	66,2 (5.0)
Salmonellaspp.	60	5,7 (3.0)	22	37,1 (10.3)	38	62,9 (7.8)
Shigellaspp.	65	6,2 (3.0)	31	48,7 (9.0)	34	51,3 (8.6)
Campylobacterspp.	44	4,2 (3.0)	4	7,8 (13.4)	40	92,2 (4.3)

Таблица 4.2.

Частота выявления микст инфекций среди детей в возрасте до 5 лет с острым гастроэнтеритом.

Возбудитель	Частота %, (M±m)
Rotavirus A + Norovirus 2	12,8±3,2
Rotavirus A + Adenovirus F	3,5±3,5
Rotavirus A + Astrovirus	2,2±3,5
Norovirus 2 + Adenovirus F	1,1±3,5
Norovirus 2 + Astrovirus	1,2±3,5
Adenovirus F + Astrovirus	0,9±3,5

Таблица 4.3

Распределение этиологической структуры острых гастроэнтеритов среди детей по возрастным группам.

Agegroups (months)	RV	NoV	HAstV	AdVF	Sal. spp.	Sh. spp.	Cam. spp.
n=432	n=342	n=133	n=135	n=60	n=65	n=44
0-2 m	5,3	6,4	6,0	8,1	15,0	3,1	2,3
3-5 m	10,6	12,3	12,8	6,7	20,0	13,8	4,5
6-11 m	37,3	30,7	30,8	22,2	20,0	32,3	38,6
12-23 m	35,4	40,9	39,1	41,5	23,3	40,0	47,7
24-35 m	7,4	5,0	6,8	6,7	8,3	6,2	6,8
36-47 m	3,5	3,8	3,0	11,9	6,7	3,1
48-59 m	0,5	0,9	1,5	3,0	6,7	1,5

Рисунок 4.2. Распределение по возрасту пациентов с вирусной инфекцией