Алгоритм диагностики острых диарей у детей Методическое пособие (стр. 3 )

5. Сбор анамнеза, клиническое обследование

Всестороннее изучение анамнеза пациента, включая клинические и эпидемиологические данные, должно быть первым шагом в обследовании больных, имеющих характерные признаки диареи. Существенное значение имеют следующие клинические особенности.

когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное начало, продолжительность симптомов); характеристика испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.); частота стула и относительное количество испражнений; наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях); симптомы эксикоза – жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи; сопутствующие симптомы, их частота и интенсивность (тошнота, рвота, боль в животе, спазмы, головная и мышечная боль, расстройства сознания).

Кроме того, у всех пациентов должно быть выяснено наличие эпидемиологических факторов риска развития отдельных заболеваний или их распространения. Они включают следующие обстоятельства:

поездки в развивающиеся страны; посещение детских учреждений и род занятий (профессия); употребление в пищу небезопасных продуктов (недостаточно термически обработанного мяса, сырых яиц, непастеризованного молока и соков); купание в загрязненных водоемах или использование для питья сырой воды из них (например, из озера или реки); контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея; наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в общежитии, на работе); регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, антацидных препаратов, противодиарейных средств); наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (СПИД, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или старческий возраст); принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений).

Для клинической картины ОКИ характерно наличие 3 синдромов: гастроэнтерита (или гастроэнтероколита, энтероколита или колита); интоксикации; обезвоживания[3].

При разных кишечных инфекциях локализация поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта различна. Примерами могут служить пищевые токсикоинфекции с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки и шигеллез с преимущественным поражением толстой кишки.

5.1. Частные опорные клинические симптомы

5.1.1. При дизентерии

1. Острое начало заболевания с гипертермией и головной болью.

2. Наличие схваткообразных болей в животе с их последующей локализацией в об­ласти сигмы.

3. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной области со спазмом и уплотнением сигмовидной кишки.

4. Наличие тенезмов вплоть до выпадения прямой кишки, у маленьких детей, как эк­вивалент тенезмов, покраснение лица.

5. Испражнения необильные с примесью слизи, прожилок крови, гноя, без запаха, по типу «ректального плевка».

5.1.2. При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза

1. Острое начало заболевания с высокой температурой, рвотой, болями в области жи­вота.

2. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии и вокруг пупка.

3. Стул обильный, водянистый, зловонный с примесью зелени по типу «болотной тины».

4. При клинически выраженной форме холеры довольно быстро развивается олиго­урия и анурия.

5. Стул обильный, водянистый, без запаха, внешне «рисовый отвар» (светлая жид­кость с хлопьями).

5.1.3. При эшерихиозах

1. При заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, на­блюдаются обильные водянистые бесцветные испражнения с наличием хлопьев. Начало болезни может быть острым с появлением рвоты и развитием эксикоза на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Довольно быстро наступает обезвоживание.

2. При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными бактериями, на­блюдается высокая температура со скудными испражнениями с примесью слизи, гноя, крови, болями в животе, головной болью. Заболевание встречается не только у детей, но и у взрослых и клинически напоминает дизентерию.

3. Заболевания, вызываемые энтеропатогенной кишечной палочкой, наблюдаются у детей до 1,5–2 лет (чаще до 6 мес.) и характеризуются постепенным началом на фоне нор­мальной или субфебрильной температуры. Рвота — постоянный симптом болезни. Стул жидкий, кашицеобразный, желтого или оранжевого цвета, по типу водянистой диареи, иногда с примесью слизи.

4. При диарее, вызванной энтерогеморрагическими E. coli (026; OIII; 0157), наблюда­ется острое начало заболевания с проявлений энтероколита с последующим появлением крови в испражнениях, иногда развивается ГУС.

5.1.4. При кампилобактериозе

1. Острое начало заболевания с лихорадкой, болями в области живота, в основном вокруг пупка, предшествующими дисфункции кишечника и интоксикации.

2. Увеличение печени и вовлечение в процесс поджелудочной железы.

3. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и в правой подвздошной об­ласти, отличаются постоянством, иногда настолько интенсивны, что требуют исключения хирургической патологии.

4. Стул обильный, «пенистый», зловонный с примесью слизи и зелени, а со 2–3-го дня и крови, но без признаков дистального колита (нет тенезмов, спазма сигмовидной кишки).

5.1.5. При кишечном иерсиниозе

1. Острое начало заболевания с развитием разнообразной симптоматики (сыпь на коже, боли в области суставов, увеличение печени и селезенки) или только в виде диарей­ного синдрома.

2. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и по ходу мезентериальных u1083 лимфатических узлов, преимущественно в правой подвздошной области, что тре­бует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.

3. Стул 3–6 раз в сутки, жидкий, каловый, зловонный без патологических примесей в первые дни болезни, в последующем может носить энтероколитический характер.

5.1.6. При ротавирусной инфекции

При ротавирусных гастроэнтеритах наблюдается острое начало заболевания: по­вышение температуры, рвота как начальный симптом болезни и обильный водянистый стул с урчанием по ходу тонкого кишечника на фоне скудных респираторных симптомов (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа) или без респираторного синдрома.

По последнему было проведено исследование где, был обследован 671 больной ребенок с острой диареей, а также проанализированы данные медицинских карт.

Диагноз «Ротавирусный гастроэнтерит» (РВГЭ) устанавливался на основании изучения эпиданамнеза в совокупности с характерной для РВГЭ клинической симптоматикой при условии обязательного обнаружения антигена ротавируса в фекалиях методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Из 671 детей, госпитализированных в осенне-зимнем периоде, диагноз «Ротавирусный гастроэнтерит» был установлен у 209 детей, что составило 31,1% от общего количества обследованных на вирусы.

По полу больные с РВГЭ распределились следующим образом: мальчики - 58,8% (123 ребенка), девочки - 41,2% (86 детей). Среди заболевших организованные дети составили 46,8% (98 детей), неорганизованные - 53,1% - (111 детей).

       В эпиданамнезе у госпитализированных пациентов преобладали указания на такие факторы, как контакт с больными ОКИ – у 33 больных (15,8%), контакт  с больными респираторной инфекцией – у 20 больных (9,5%), неизвестная причина - у 31 пациента (14,8%) и погрешность в питании ребенка – у 125 детей (59,8%). Больные были госпитализированы в стационар: на 1-е сутки болезни — 19 детей (9%), на 2-3 день — 156 детей (74,6%),на 4 день и позже - 34 ребенка (16,4%). Средняя длительность пребывания детей в стационаре составила 3,8±0,7 суток.        

       У больных с РВГЭ отмечались следующие формы заболевания: тяжелая форма– у 146 детей (69,9%), среднетяжелая форма - у 63 детей (30,1%). Легкие формы не регистрировались.

       У обследованных детей регистрировались следующие сопутствующие заболевания: ОРВИ – у 19 детей (9%), рахит – у 34 детей (16%), анемия – у 66 детей (31,1%).

       Нами проанализированы клинические симптомы ротавирусного гастроэнтерита у детей в динамике развития заболевания. Полученные данные отражены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические проявления РВГЭ в динамике заболевания

Основные симптомы	Дни болезни (количество больных -209)	Отсутствие симптомов
1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й
Абс(%)	Абс(%)	Абс(%)	Абс(%)	Абс(%)	Абс(%)	Абс(%)
Лихорадка	79(37,8)	67(32,0)	28(13,4)	5(2,4)	3(1,4)	2(0,95)	25(11,9)
Отсутствие аппетита	97(46,4)	70(33,5)	32(15,3)	5(2,4)	3(1,4)	2(0,95)	0
Тошнота	71(34,0)	65(31,1)	39(18,6)	18(8,6)	4(1,9)	0	12(5,7)
Рвота	84(40,5)	70(33,5)	35(16,7)	18(8,6)	0	0	2(0,95)
Диарея	93(44,5)	49(23,4)	43(20,5)	22(10,5)	0	0	2(0,95)
Метеоризм	65(31,1)	43(20,5)	38(18,1)	28(13,4)	23(11,0)	12(5,7)	0
Катаральные явления	69(33,0)	47(22,5)	28(13,4)	15(7,2)	2(0,95)	0	48(22,9)

       Как видно из данных таблицы, у детей с РВГЭ характерными проявлениями были симптомы интоксикации, диспепсические явления. Обращает на себя внимание тот факт, что с начала заболевания у 33% детей отмечались катаральные явления в виде насморка, болей в горле, кашля, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического критерия РВГЭ от гастроэнтеритов другой этиологии. Рвота и диарея отмечались у менее чем половины детей (40,5% и 44,5% соответственно). У трети больных имелись явления метеоризма, что является одним из характерных признаков диареи вирусного происхождения. Примерно к 4-5-му дню заболевания клиническая симптоматика стихала.