Алгоритм диагностики острых диарей у детей Методическое пособие (стр. 4 )

       Дети в стационар поступали с клиническими симптомами в разных комбинациях (лихорадка-диарея, диарея-рвота и др.) или по одному из них.

5.2. Клиническая оценка топических проявлений

При первичном осмотре больного с острой диареей выявляются основные клиниче­ские синдромы, приводимые далее.

«Гастроэнтерит» - сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при вирусной диарее (рота-, астро-, калици - и другой вирусной этиологии), эшерихиозах, сальмонеллезе.

«Колит» - воспалительное поражение толстого отдела кишечника только при диа­реях «инвазивного» типа, сопровождающееся самостоятельными (или при пальпации), по­стоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими приме­сями (мутная слизь, зелень, кровь).

В копрограмме – много не перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.).

«Энтероколит» - одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что характерно для сальмонеллеза.

«Гастроэнтероколит» - поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопро­вождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне ин­токсикации, чаще встречается при сальмонеллезе.

«Дистальный колит» - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявля­ется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может пред­ставлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови. В копрограмме – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

Особую значимость при ОКИ имеют синдромы интоксикации и обезвоживания.

Интоксикация – это сложный симптомокомплекс, обусловленный, с одной стороны, интегрированным действием микробов и их токсинов, и ответной реакцией организма – с другой. При этом происходит нарушение функционально-адаптационных процессов во многих органах, системах и, в итоге, обменные нарушения на уровне клетки ( и соавт., 1983). Различают 3 степени интоксикации при ОКИ: легкую, среднюю и тяжелую.

Обезвоживание – синдром, обусловленный потерей организмом жидкости и солей, имеющий место при рвоте и диарее. У взрослых больных при ОКИ отмечается изотонический тип обезвоживания. Выявляется транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не в состоянии реабсорбироваться в толстой кишке. При этом происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl–. Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ (, 1978): при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II – 4-6%, при III – 7-9%, при IV – 10% и более[4].

Ранняя диагностика ОКИ должна иметь синдромальный характер с целью выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания (Табл. 7). Только при этом может быть обеспечено: снижение числа диагностических ошибок и своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической терапии[5].

Оценка частоты актов дефекации и характера каловых масс в ряде случаев помогает уточнить уровень поражения. Например, обильный стул (полифекалия) с частотой 1-2 раза в сутки и выделением кашицеобразных, пенистых или жирных испражнений, плохо смывающихся со стенок унитаза, с кислым или гнилостным запахом обычно оказывается проявлением энтеральных поносов и свидетельствует о синдроме мальабсорбции у больного.

Таблица 7.

Дифференциальная диагностика энтеральных поносов и поносов, обусловленных поражениями толстой кишки

Признак	Энтеральные поносы	Поносы, обусловленные поражением толстой кишки
Частота стула	1-3 раза в сутки	3-10 раз в сутки и чаще
Объем стула	Увеличен	Обычно небольшой
Консистенция стула	Водянистая, пенистая	Кашицеобразная, со слизью
Примесь крови	Нет	Часто (при органических поражениях)
Лейкоциты в кале	Нет	++ (при колитах)
Похудание	Выражено	Возможно (при органических поражениях)
Дегидратация	Возможна	Редко
Боли в животе	В верхней половине живота или околопупочной области	В нижних отделах живота
Тенезмы	Нет	Часто
Императивные позывы на дефекацию	Нет	Возможны

Подтверждением такого вывода служит уменьшение выраженности диареи на фоне голодания. Диарея с обильными водянистыми испражнениями, сохраняющаяся при голодании, указывает на повышенную кишечную секрецию или скрываемый больными прием слабительных средств.

Стул 4-6 раз в сутки и чаще с небольшим количеством каловых масс (нередко с примесью слизи и крови), сопровождающийся схваткообразными болями внизу живота и тенезмами, характерен для поражения толстой кишки. При этом частые позывы на дефекацию могут заканчиваться выделением не каловых масс, а комочков слизи, иногда смешанной с кровью. Неудержание больными каловых масс может свидетельствовать о поражении анального сфинктера. Вариантом подобных нарушений служит «симптом ложного друга», проявляющийся выделением в белье частиц кала вместо предполагаемого выпускания газов и наблюдающийся при раке прямой кишки.

Наличие крови в каловых массах (гематохезия) чаще всего обнаруживают при инфекционной диарее, воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулите, ишемическом колите, злокачественных опухолях и других процессах и при этом, как правило, исключают функциональную природу диареи. Примесь слизи в кале появляется при колитах, ворсинчатой аденоме толстой кишки, но может отмечаться и при синдроме раздраженного кишечника.

Появление непереваренных частичек пищи свидетельствует об ускоренном транзите содержимого по тонкой и толстой кишке и не играет существенной дифференциально-диагностической роли.

Напротив, важное дифференциально-диагностическое значение имеет время возникновения диареи. Так, поносы, обусловленные органическим заболеванием, могут отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только в утренние часы (как правило, после завтрака), является отличительным признаком ее функционального происхождения (синдром раздраженного кишечника).

Большую помощь в правильной интерпретации диареи может оказать выявление других симптомов, сопутствующих нарушениям функции кишечника.

6. Лабораторно-инструментальные методы диагностики

Для диагностики ОКИ используются бактериологические, серологические методы, ПЦР (особенно для выявления L-форм сальмонелл).

Поскольку анамнестические и клинические данные во многих случаях позволяют судить о возможной этиологии диареи, существует множество мнений о том, что с медицинской точки зрения следует считать показанием для проведения бактериологического исследования фекалий. Большинство авторов сходятся в том, что этиологическая расшифровка прежде всего необходима для проведения противоэпидемических мероприятий. Так как результаты лабораторных исследований часто запаздывают, а большая часть ОКИ проходит без лечения, данные тесты могут дать мало диагностически значимой информации, непосредственно относящейся к ведению конкретных пациентов, и вести к необоснованным затратам. В то же время каждый положительный результат культурального исследования фекалий может оказаться важным для эпидемиологической службы, стремящейся своевременно выявлять вспышки инфекционных заболеваний и принимать адекватные меры.

Американским обществом инфекционных болезней рекомендуется избирательный подход для назначения культурального исследования испражнений (рис. 1, 2, 3, 4).

Использование методов иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР позволяют значительно повысить чувствительность диагностического исследования. При серологических исследованиях надо учитывать, что нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но и от реактивности организма и зачастую выражено незначительно[1].

В тех случаях, когда при использовании полного набора микробиологических диагностических методов не определен конкретный возбудитель, следует подумать и о неинфекционных, или внекишечных, причинах диареи, к которым относятся:

синдром раздраженного кишечника; воспалительные заболевания толстой кишки (если диарея имеет персистирующий или рецидивирующий характер, в испражнениях содержатся лейкоциты или лактоферрин, а природа диареи остается не установленной); ишемическое поражение кишечника (возраст пациента старше 50 лет или наличие облитерирующего поражения периферических сосудов); употребление слабительных средств; частичная обструкция; ректосигмоидный абсцесс; болезнь Аддисона-Бирмера; синдром мальабсорбции; дивертикулы тонкой кишки; склеродермия; целиакия.

Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования, такие как биохимический анализ крови, развернутый общий анализ крови, исследование ее на стерильность, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия и эндоскопическое исследование, следует назначать только тогда, когда степень тяжести заболевания или клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о необходимости использования данных методов[5].