Совместное руководство по обработке гибгих гастроинтестинальных (ГИ) эндоскопов (стр. 1 )

Совместное руководство по обработке гибгих гастроинтестинальных (ГИ) эндоскопов.

Составители: проектная группа по разработке руководства по обработке

Bret T. Petersen, MD, FASGE, Chair, Jonathan Cohen, MD, FASGE, Ralph David Hambrick, III, RN, NavtejButtar, MD, David A. Greenwald, MD, FASGE, Jonathan M. Buscaglia, MD, FASGE, James Collins, RN, Glenn Eisen, MD, MPH, FASGE

Статья проверена и утверждена Советом Правления Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE).

Преимущественная роль гастроинтестинальной эндоскопии в профилактике, диагностики и лечении множества заболеваний органов пищеварения и рака хорошо известна. Как и многие современные приборы медицинского назначения, эндоскоп – это сложный инструмент многократного применения, требующий тщательной очистки и обработки в строгом соответствии с указаниями производителя и профессиональных организаций, перед его применением для следующего пациента. Опубликованные на сегодняшний день случаи передачи патогенных микроорганизмов, имеющие отношение к применению стандартных эндоскопических инструментов в гастроинтестинальной (ГИ) эндоскопии, связаны с несоблюдением установленных руководств по очистке и дезинфекции/стерилизации или же с применением дефектного оборудования. На фоне последних сообщений в отношении такой передачи от пациента к пациенту, проходящих специализированные процедуры с применением дуоденоскопов с боковой оптикой с подъемниками со стороны дистального конца, подняты вопросы об определении оптимальных методов очистки и дезинфекции или стерилизации таких приборов при их использовании для следующих пациентов. 

В 2003 году Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) и Американское общество эпидемиологии здравоохранения при взаимодействии с группой врачей и организаций по сестринскому уходу, а также организаций по профилактике и контролю инфекций, федеральных и государственных органов, лидеров отрасли, разрабатывали доказательно обоснованное руководство

Защищено авторским правом© 2017

Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии

0016-5107/$36.00  http://dx.doi.org/10.10167j.gie.2016.10.002

по обработке ГИ (гастроинтестинальных) эндоскопов.1,2 С тех пор свое развитие получили высокоуровневые дезинфицирующие средства, автоматизированные системы для обработки, низкотемпературные методы стерилизации эндоскопов и эндоскопических аксессуаров.3-7

Широко охвачена и опубликована информация о вспышках инфицирования, связанных с неоптимальными методами профилактики инфекций при проведении эндоскопии8.9, ошибками при обработке эндоскопов, контаминацией или неисправностью автоматизированной аппаратуры для обработки, а также передачей инфекции при проведении ЭРХПГ (Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии). Известен кластер случаев инфицирования вирусом гепатита С, связанных с грубым нарушением  методов внутривенного введения лекарственных средств и практик седации.8.89 В других случаях риск передачи инфекции связан с неправильной обработкой, вытекающей из незнания каналов эндоскопа, аксессуаров и конкретных стадий обработки присоединительных устройств.9 Проведенные изучения центрами амбулаторной хирургии на местах, подтверждают, что пробелы в инфекционных профилактических практиках широко распространены.10 Принимая во внимание продолжающееся возникновение эндоскопически-ассоциируемых инфекций, связанных c  ошибками в профилактике инфекций, в 2011 году опубликована актуальная версия совместного  руководства 2003 года.11.12,91 Сейчас,  на фоне появления случаев передачи  через дуоденоскопы, вопреки надлежащему выполнению обработки, актуализация с включением развернутых сведений, вновь является обоснованной.

Актуальная версия совместного руководства 2011 года включает в себя расширенную детализацию критических стадий очистки и сушки, а также последние руководства, специально предназначенные для тех моделей эндоскопов, которые оснащены подвижными подъемниками на дистальном конце прибора, а также к линейным УЗИ эндоскопам. Также в руководстве актуализирована информация о тех вопросах, в отношении которых имеются неполные данные для определения руководящих практических указаний. Эти вопросы представляют собой «срок годности» эндоскопа или «период обращения» (тот промежуток хранения, по истечению которого эндоскопы должны подлежать обработке перед применением), роль контрольного наблюдения с микробиологическим испытанием эндоскопов после обработки, вопросы в отношении срока службы и долговечности эндоскопа с точки зрения профилактики инфекций, а также вопросы развития разнообразных усовершенствованных подходов к обработке дуоденоскопов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СПОЛДИНГУ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И УРОВЕНЬ ДЕЗИНФЕКЦИИ 

Классификация впервые предложена доктором Сполдингом, который разделил медицинские изделия на три группы на основе риска инфекции, возникающего при их использовании. Такая классификация Сполдинга широко принята и используется Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA), центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦЗК), эпидемиологами, микробиологами и профессиональными медицинскими организациями, в помощь определения степени дезинфекции или стерилизации, необходимой для различных медицинских приборов. Признаются три группы изделий медицинского назначения и соответствующие им уровни дезинфекции:

Критические: изделия, которые, как правило, используются для проникновения в стерильную ткань или сосудистую систему. Такие приборы должны стерилизоваться до уничтожения всех микроорганизмов. Сюда относят эндоскопы, используемые в стерильной среде, как например, лапароскопическая эндоскопия и эндоскопические аксессуары, такие как биопсийные щипцы и для сфинктеротомии. Полукритические: изделия, которые соприкасаются с целостными слизистыми оболочками и обычно не проникают в стерильные ткани. Такие изделия (к примеру, ГИ эндоскопы) должны подлежать, как минимум, высокоуровневой дезинфекции, определенной в качестве уничтожения всех вегетативных микроорганизмов, микобактерий, мелких или нелепидных вирусов, липидных или среднего размера вирусов, спор грибов и некоторых, но не всех спор бактерий. Некритические: изделия, которые, как привило, не соприкасаются с организмом пациента или, соприкасаются только с не нарушенным кожным покровом, такие как стетоскопы или каталки для перевозки больных. Такие изделия могут подлежать низкоуровневой дезинфекции.

ПЕРЕДАЧА ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

В США ежегодно проводится свыше 20 миллионов ГИ эндоскопических процедур.14 Результаты пациентов отслеживаются не систематически; тем не менее, сообщения о передаче патогенных микроорганизмов в результате таких процедур встречаются редко. В результате крупного и теперь уже ретроспективного обзора с охватом 265 научных статей, опубликованных в период с 1966 по 1992 год, установлено, что 281 эпизод передачи патогенных микроорганизмов связан с ГИ эндоскопией.15,16 В каждом случае передача патогенных микроорганизмов связана с нарушением действующих принятых руководств по очистке и дезинфекции, с использованием несоответствующих жидких химические бактерицидных средств для дезинфекции, неправильной сушкой или дефектным оборудованием. В последующие 20 лет опубликовано сравнительно немного сообщений о передаче патогенных микроорганизмов при проведении ГИ эндоскопии, которые в сущности все связаны с явными ошибками либо в инфекционных профилактических практиках, либо в обработке эндоскопов и аксессуаров.

Совсем недавно, в результате обзора сообщений, как в медицинской литературе, так и общих СМИ определены кластеры передачи микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью при проведении эндоскопии с использованием дуоденоскопов с боковой оптикой, в которых используются механические подъемники для выполнения манипуляций с прибором.17-22 В отличие от предшествующих эпизодов передачи, эти вспышки возникли вопреки явно надлежащей очистке и высокоуровневой дезинфекции. Подробные сведения этих эпизодов особо подчеркивают трудности в однородном очищении от всех организмов с экспонируемых, сложных, подвижных частей и рабочих каналов дуоденоскопов и потенциальную роль биопленок в воспрепятствовании адекватной обработке. Эпизоды передачи, в целом, можно классифицировать в качестве «не эндоскопических» и связанных с обращением с внутривенными катетерами и практикой введения средств анестезии и или других лекарственных препаратов, либо в качестве «эндоскопических» и связанных с передачей инфекции эндоскопом и(или) аксессуарами.

НЕЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИИ

Важность надлежащей общей инфекционной профилактической практики особо подчеркнуло несколько  случаев  вспышки гепатита C, в том числе 1 в Центре эндоскопии Нью Йорка, связанных с неправильным уходом за трубками для внутривенной седации,  многодозовыми флаконами и(или) повторным  использованием игл.23 Кластер, состоящий из аналогичных 6 случаев, связан с передачей гепатита С среди пациентов в центре эндоскопии  в Лас-Вегасе.8 Эти случаи имеют отношение к перекрестной контаминации от шприцев, повторно используемых для забора дополнительных доз анестезирующего средства из одноразовых флаконов, которые затем использованы для группы пациентов, проходящих эндоскопию. Предложено выполнить контрольное испытание с участием более чем 40000 пациентов нескольких дочерних эндоскопических центров, в которых применялись подобные небезопасные практики, результаты изучения не были официально опубликованы.

Эндоскопическая передача

Несколько эпизодов передачи вируса гепатита С связано с нарушениями по принятым протоколам обработки эндоскопов.24-26 Передача инфекции соотнесена с невыполнением стерилизации биопсийных щипцов при их применении у следующих пациентов 27 и контаминацией чистых  инструментов от рук персонала после прямого контакта с больничной средой.28 Совсем недавно, ошибки в целевом применении присоединительных трубок для одноходовых клапанов и ошибки в обработке трубок, используемых для присоединения водяных насосов к ирригационным каналам эндоскопа, признаны в многочисленных центрах по всему США.9  Риск потенциальной передачи возбудителей инфекции в этих учреждениях побудил к крупномасштабному уведомлению  пациентов и проведению скринингового обследования, с последующим обнаружением многочисленных  случаев ранее неустановленного гепатита и ВИЧ. Тем не менее, не установлено, были ли связны выявленные случаи с предшествующей эндоскопией.9,29 На сегодняшний день нет эпидемиологического и микробиологического доказательства, связывающего потенциальные эндоскопические экспозиции с установленными заболеваниями. Подобного рода опасения в отношении передачи через эндоскопы, используемые в оториноларингологии, не были подкреплены генетическим анализом, проведенном для случаев передачи гепатита С в результате 1 крупного исследовании с участием ветеранов.30 Тем не менее, оно демонстрирует, что многочисленные эндоскопические приборы и аксессуары, в дополнении к эндоскопу, могут обуславливать ошибки в обработке и, впоследствии, постановки пациентов под риск экспозиции и, возможно, инфекции.