Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на клинико-функциональные и гемодинамические параметры у больных умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью при наличии синусового ритма и мерцательной аритмии (стр. 2 )

Показано, что в условиях БВЭКС существенно расширяются возможности режимов дозирования средств лекарственной терапии, прежде всего БАБ у больных с ХСН, что позволяет достигнуть положительных результатов СРТ, вне зависимости от наличия или отсутствия синусового ритма. Так как у 18% пациентов с ХМА на фоне применения лекарственных средств не удается достичь оптимального (90-95%) количества БВ навязанных комплексов, таким пациентам целесообразно проведение РЧА АВ узла.

Исследование подтвердило, что ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХОкг и телеметрический анализ параметров работы БВЭКС являются ключевыми методами контроля  эффективности проведения СРТ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику ведения пациентов с имплантированными БВЭКС в НИИ кардиологии им ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. состоялась 15 октября 2012 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 работ, включая 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Основные материалы работы были доложены и обсуждены на 14th World congress of cardiac pacing and electrophysiology. (Афины. Греция 2011), Российском конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва. Россия 2011 год), Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург. Россия 2012 год), на XV International symposium on progress in clinical pacing.(Рим. Италия 2012).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 странице, иллюстрирована 17 таблицами и 27 рисунками, состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты, обсуждение, а так же выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель включает 11 Российских и 121 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая схема работы

Для решения поставленных задач в рамках данного исследования были сформированы 2 раздела:

1) проведен ретроспективный анализ данных 277 пациентов с явлениями умеренной и выраженной сердечной  недостаточности (II – IV ФК по NYHA), находившихся на стационарном лечении в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ в период с января 2002 года по декабрь 2006 года.

2) проведено проспективное исследование с участием 32 пациентов с ХСН, которым была выполнена имплантация БВЭКС.

Таким образом, общее количество включенных в исследование пациентов составило 309 человек. Ретроспективный анализ историй болезни 277 пациентов проводился с использованием регистрационной формы обследования больных по методике, принятой в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института. Диагностика основного заболевания и ФК ХСН, а также подбор медикаментозной терапии для длительного амбулаторного приёма проводились согласно рекомендациям  общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). Состояние больных оценивалось дважды: на момент поступления и при выписке из стационара по следующим параметрам:

результаты физикального обследования больных с оценкой ФК ХСН по NYHA; оценка клинического  состояния больных с вычислением баллов по шкале ШОКС в модификации , 2001; стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое по общепринятой методике. Определялась длительность комплекса QRS и наличие блокад правой (БПНПГ) или левой (БЛНПГ) ножек пучка Гиса; измерение АД по методу в состоянии покоя; суточное мониторирование ЭКГ для оценки характера и частоты сердечного ритма, а также для количественной оценки желудочковых нарушений ритма сердца; трансторакальная ЭХОкг с оценкой размеров полостей сердца, показателей сократимости миокарда ЛЖ.

Для оценки результатов лечения пациентов проводилось наблюдение с использованием телефонного или письменного опроса больных или их ближайших родственников по специально составленной анкете, а при необходимости - повторная госпитализация пациентов.

Для проспективного исследования результатов применения СРТ у больных с ХСН отбирались пациенты по следующим критериям: 1) наличие ХСН II-IV ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии; 2) возраст от 18 до 80 лет; 3) значение ФВ ЛЖ менее 35% по данным двухмерной ЭХОкг (метод Simpson); 4)длительность интервала QRS, равная или превышающая 120мс по ЭКГ.

В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом в течение предшествующих 40 дней; пациенты с ХСН вследствие гипертрофической кардиомиопатии и признаками обструкции выносящего тракта ЛЖ; больные ХСН вследствие ревматического порока сердца (не корригированного хирургически); пациенты, имеющие некорригированные электролитные нарушения (уровень калия менее 3.5 ммоль/л или более 6.0 ммоль/л) или противопоказания к проведению операционного вмешательства.

Всем пациентам проводилась попытка имплантации аппарата для проведения СРТ эндоваскулярным методом. При невозможности эндоваскулярной имплантации левожелудочкового (ЛЖ) электрода имплантация проводилась эпикардиально через боковой торокотомный доступ.

Протокол наблюдения за больными включал 6 последовательных визитов: исходно (до операции), через 5-7 дней после имплантации БВЭКС и далее через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Обследование пациентов во время каждого из визитов основывалось на алгоритме, предложенном Mullens W. и соавт. [2009 г.] с собственными модификациями. При необходимости больным проводилась коррекция лекарственной терапии и параметров работы БВЭКС.

Клинико-демографическая характеристика пациентов

В проспективное исследование включено 32 пациента, из них у 21 (65%) регистрировался синусовый ритм (группа «СР»), а у 11 больных - хроническая форма мерцательной аритмии (группа «ХМА»). Сравнительная характеристика групп больных приведена в таблице № 1. Как показано в таблице, статистически значимых различий между группами пациентов по клинико-инструментальным характеристикам выявлено не было.

  Клинико-инструментальное обследования больных, включенных в проспективное исследование:

  1) общеклиническое обследование пациентов проводилось с использованием шкалы оценки клинического статуса (ШОКС) и определения ФК ХСН по NYHA по стандартной методике (Opasich);

  2) Оценка качества жизни больных проводилась с помощью миннесотского опросника качества жизни при сердечной недостаточности (МОКЖ);

  3) Для анализа наличия БВ стимуляции сердца использовался модифицированный ЭКГ алгоритм P. Ammanna с соавт. [2005], основанный на оценке полярности комплексов QRS в отведениях I и V1;

4) По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивались минимальная, средняя, максимальная ЧСС, а также наличие наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма и проводимости сердца. После имплантации БВЭКС дополнительно оценивалось количество навязанных комплексов QRS, количество сливных и псевдосливных комплексов QRS;

5) Трансторакальная эхокардиография проводилась на ультразвуковой системе General Electric Vivid 7. В М-модальном режиме определяли конечно-диастолический размер и конечно-систолический размер полости левого желудочка. Для расчета ФВЛЖ использовался метод Simpson.

Таблица № 1. Общая характеристика больных, включенных в проспективное исследование.

Параметры	МА (n=11)	СР ( n=21)	Р
Возраст (лет)	60[54;65]	60 [54; 70]	>0,05
Пол (м/ж)	8/3	11/10	>0,05
ХСН на фоне ИБС	5	8	>0,05
ХСН неишемической  этиологии	6	13	>0,05
6 мин тест (м)	323[115;370]	328[256;403]	>0,05
МОКЖ (баллы)	46[40;75]	55[38.5;61.7]	>0,05
ШОКС	6	5,5	>0,05
ФВ ЛЖ (%)	27[24;30]	25[20.5;28]	>0,05
ФК ХСН (по NYHA)	3,0[3;4]	3,0[2;3]	>0,05
QRS (мс)	190[160;200]	200[180;200]	>0,05

Примечания:  ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХСН неишемической этиологии – наличие декомпенсированного «гипертонического сердца» или ДКМП; МОКЖ - миннесотский опросник качества жизни; ШОКС - шкала оценки клинического состояния; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ФК – функциональный класс, p>0.05 – статистически не значимые различия между группами. Данные представлены в виде медиан и межквартильного размаха.(25 и 75 перцентили)

Для определения механической диссинхронии при помощи ЭХОКГ исследовались: наличие раннего сокращения МЖП (в англоязычной литературе Septal flash), интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ и другие, «классические» методы её измерения.

Septal flash в М-режиме определялся, если пик раннего сокращения МЖП регистрировался до окончания QRS. Septal flash по данным тканевого миокардиального допплера (ТМД) в 4х камерной позиции определялся, если пресистолический пик МЖП регистрировался раньше чем пресистолический пик боковой стенки ЛЖ на 40мс. Значение 40мс было получено по данным ROC анализа, как значение имеющее максимальную чувствительность и специфичность. Интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ по данным ТМД определялся в двухкамерной позиции. Диагностическое значение критерия >50мс. Значение получено на основании ROC анализа.

«Классические» методы измерения диссинхронии:

Задержка между сокращением МЖП и задней стенки ЛЖ в М режиме более 130мс; Электромеханическая разница между началом выброса в аорту и легочный ствол, превышающая 40мс; Измерение максимального интервала времени между пиками систолического сокращения разных стенок сердца в ТМД более 65-80 мс.

Исследования проводились в лаборатории Ультразвуковых исследований. Руководитель лаборатории – д. м.н.