Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на клинико-функциональные и гемодинамические параметры у больных умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью при наличии синусового ритма и мерцательной аритмии (стр. 3 )

Статистический анализ

Результаты исследования в таблицах представлены в виде медиан и средних значений и значений полученных по ROC кривой. Определение различий между группами проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни и критерия Уилкоксона. Для статистического анализа пациентов с имплантированными БВЭКС Манна-Уитни и чувствительность и специфичность методов определялась по построению ROC кривых. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана – Мейера, выбран 8-летний период наблюдения. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Кокса - Мантеля. Для определения прогностических факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти. Статистически значимым считалось значение p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты оценки прогностической значимости расширения комплексов QRS и блокад ножек пучка Гиса  у пациентов с ХСН.

Из 277 пациентов, включенных в ретроспективный анализ, исход был известен у 239 больных (86,5%), которые были подвергнуты дальнейшему анализу. Клинико-инструментальные характеристики и характер лечения пациентов с известным и неизвестным исходами были одинаковыми, что позволяет считать дальнейший анализ данных адекватным без специальной коррекции на потерянных для финального анализа больных. Терапия, принимаемая пациентами, соответствовала всем современным рекомендациям и не различалась между группами выживших и умерших больных.

Сравнение выживших и умерших пациентов по основным клинико-инструментальным и демографическим параметрам представлено в таблице № 2.

Таблица № 2. Общая  характеристика больных,  включенных  в  исследование  в  зависимости от  исходов:  сравнение  живых  и  умерших  пациентов

Вся группа(n=239)	«Выжившие»(n= 117)	«Умершие»(n=122)	Р
Возраст (лет)	62[53;69]	59[52;69]	64[54;69]	>0,05
Пол (м/ж)	181/58	83/34	98/24	>0,05
Мужчины (%)	76%	71%	80,4%	>0,05
ИБС (доля, %)	166 (69.4%)	76 (65%)	90 (73%)	>0,05
ПИКС (доля, %)	145(60,6%)	61 (52,1%)	84 (68,9%)	>0,05
ЧСС, уд/мин	80 [70;90]	80 [68; 88]	80 [70;90]	>0,05
САД, мм. рт. ст	130 [110;140]	130 [120;146]	120 [110;140]	<0,001
ФК по NYHA	3 [2;3]	2 [2;3]	3 [2;3]	0,0062
ШОКС, баллы	5 [3;7]	4[3;6]	5[3.2;7.7]	0.038
ФВЛЖ, %	33 [25;42]	36 [28;45]	30 [23;38]	0.019
QRS, мс	100 [96;132]	100 [92;120]	110 [100;140]	<0,001
БПНПГ (доля, %)	13(5,6%)	3(2,56%)	10(8,2%)	>0,05
БЛНПГ(доля, %)	66 (27,7%)	26(22%)	38(31%)	>0,05
ПЖ стимуляция	5 (2,28%)	2 (1,7)	3 (2,4)	>0,05
ХМА (%)	40.5%(97/239)	42.7%(50/117)	38.5%(47/122)	>0,05
ЖЭС >3000/сут	35 (14,6%)	14/117 (12%)	21 (17,2%)	>0,05
Пробежки ЖТ	73 (30,57%)	28 (23,9%)	45 (36,88%)	>0,05
БЛНПГ+БПНПГ+ ПЖ стимуляция	82	31 (26.5%)	51 (41.8%)	0.05

Примечания: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, САД – систолическое артериальное давление, ФК ХСН функциональный класс ХСН, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса, ПЖ стимуляция – правожелудочковая стимуляция, ЖТ желудочковая тахикардия, ЖЭС желудочковые экстрасистолы. Прочие сокращения - см. в таблице № 1.

Как продемонстрировано в таблице, достоверные отличия между группами выживших и умерших пациентов касались тяжести ХСН: медиана ФК в группе умерших составила 3 против 2 в группе выживших (р=0,006), кроме того у умерших пациентов регистрировался более низкий уровень САД - 120 (110-140) мм. рт. ст., по сравнению с выжившими пациентами - 130 (120-146) мм. рт. ст., р<0,001, а также более выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ у умерших пациентов была на 6% ниже, чем у выживших больных, р=0,019).

Сравнительный анализ длительности и морфологии комплексов QRS в исследуемых группах больных показал, что ширина комплексов QRS была выше у умерших пациентов (на 10 мс по медиане, р<0,001), см. таблицу № 2. Анализ морфологии QRS показал отсутствие достоверной разницы по частоте встречаемости БЛНПГ в группах умерших и выживших пациентов. Также в группе умерших была выявлена тенденция увеличения количества пациентов, имеющих БПНПГ и находившихся на постоянной ПЖ стимуляции. Обращало на себя внимание, что в случае объединения пациентов с наличием БЛНПГ, БПНПГ и больных с ПЖ стимуляцией в единую группу по принципу наличия нарушений проводимости, сопровождающихся диссинхронией желудочков, этот искусственно созданный признак достоверно чаще встречался в группе умерших пациентов (51 пациент или 41,8%) в сравнении с выжившими пациентами (31 пациент или 26,5%), р=0,05.

По результатам однофакторного анализа с построением кривых выживаемости Каплана-Мейера (рисунок № 1) продолжительность комплексов QRS по ЭКГ являлась фактором риска смерти больных. При этом было использовано разделение QRS по медиане, равной 104 мс.

Рис 1. Влияние ширины комплекса QRS (по медиане = 104 мс) на  прогноз  жизни больных (однофакторный анализ)

Рис 2. Влияние морфологии комплекса QRS на прогноз жизни больных (Однофакторный анализ: блокады любой из ножек п. Гиса и расширение QRS на фоне стимуляции ПЖ)

Анализ прогностической значимости кумулятивного признака наличия блокады любой из ножек пучка Гиса или постоянной ПЖ стимуляции показал, что риск смерти этих пациентов был на 44% выше (p=0,0027), чем у исследованных больных ХСН, не имеющих этих ЭКГ признаков (см. рисунок № 2).

Таблица 3. Многофакторный анализ предикторов летальности больных ХСН в группе ретроспективного наблюдения (при использовании ФК ХСН и уровня САД как критериев тяжести ХСН)

Бета - коэффициент	Станд. Ошибка	относит. Риск	P
Возраст	-0,4214	0,2309	0,6561	0,0679
Пол	-0,5364	0,2873	0,5848	0,0619
Наличие ИБС	-0,4219	0,2491	0,6558	0,0904
Наличие ПИКС	-0,1471	0,2753	0,8632	0,5931
ФК по NYHA	-0,2995	0,2399	0,7411	0,2117
САД мм. рт. ст.	-0,6308	0,2217	0,5322	0,0044
ЧСС мед	-0,0893	0,2295	0,9145	0,6971
Наличие МА	-0,2661	0,2224	0,7663	0,2315
Наличие ЖЭC	-0,3339	0,2818	0,7161	0,2361
ФВЛЖ <35%	-0,5005	0,2640	0,6062	0,0580
Блокада одной из ножек пучка Гиса	-0,1496	0,2375	0,8610	0,5287
QRS >104 мс	-0,3148	0,3062	0,7299	0,3039

Примечание: Сокращения как в предыдущих таблицах.

Все 12 основных факторов, потенциально влияющих на прогноз больных ХСН (возраст, пол, наличие ИБС и ПИКС, ФК по NYHA, САД мм. рт. ст, ЧСС, наличие ХМА, наличие ЖЭC, значение ФВЛЖ <35%, наличие блокады ножек пучка Гиса, значение QRS >104 мс) были включены в многофакторный анализ Кокса (таблица № 3). По результатам анализа только низкое значение САД оказалось независимым фактором, влияющим на прогноз жизни пациентов с ХСН. Остальные исследуемые факторы, включая продолжительность и морфологические характеристики комплексов QRS, не показали себя факторами, независимо влияющими на прогноз исследуемых больных.

Для анализа возможной взаимосвязи между значениями ФВЛЖ по ЭХОкг и продолжительностью интервалов QRS по ЭКГ исследуемые пациенты были разделены на 4 группы: 1) больные со значениями QRS >104 мс, ФВЛЖ <35%; 2) пациенты со значениями QRS >104мс, ФВЛЖ >35%; 3) больные со значениями QRS < 104мс и ФВЛЖ < 35% и 4) пациенты со значениями QRS <104мс, ФВЛЖ >35%. Критерии разделения больных по значения ФВЛЖ определялось по результатам ROC-анализа, позволявшего предсказать прогноз пациентов с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности переменных. Критерия разделения  больных по значению QRS был взят по медиане.