Таким образом, пациенты с синусовым ритмом, не имеющие «Septal flash» или интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ >50мс или укорочения времени диастолического наполнения, не демонстрировали увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ, в то время как наличие хотя бы одного из этих признаков позволяет с высокой вероятностью прогнозировать увеличение сократимости ЛЖ (общей ФВЛЖ) на фоне применения СРТ.

Оценка эффективности использования различных методов контроля за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции.

У большинства пациентов (25 из 32) в процессе наблюдения потребовалась коррекция настроек СРТ и/или фармакотерапии, что доказывает важность динамического контроля пациентов. В работе анализировалась эффективность отдельного и сочетанного использования различных методов контроля за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции, включая оценку стандартной ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрические данные бивентрикулярного ЭКС (БВЭКС) и трансторакальную ЭХОКГ.

Следует отметить, что у 7 больных (21,9% от общего числа пациентов) записи ЭКГ было достаточной для выявления потери эффективности стимуляции левожелудочкового или правожелудочкового электрода, приводящие к снижению эффективности СРТ. У одного пациента причиной этого было дислокация ЛЖ электрода, потребовавшая репозиции электрода. Так же в двух случаях нарушением было повышение порога стимуляции, в одном случае анодная стимуляция сердца,  и однократно неадекватность «чувствительности» предсердного электрода амплитуде p-волны, так же в двух случаях неадекватность АВ задержки времени предсердно-желудочкового проведения привело к потере БВ стимуляции. Перепрограммирование БВЭКС было достаточно для коррекции всех этих нарушений.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Телеметрический анализ памяти БВЭКС позволил в двух случаях впервые выявить пароксизмы мерцательной аритмии, благодаря чему пациентам был своевременно назначен варфарин. Устойчивое повышение ЧСС и количественное снижение БВ стимуляции по данным этого метода позволили предположить в двух случаях, подтвердившийся позднее диагноз гипертиреоза, а в одном случае – обосновать необходимости проведения больным катетерной аблации АВ соединения. Сам по себе телеметрический анализ «памяти» имплантированного устройства несет жизненно важную объективную информацию о возникновении во времени рецидивов ЖТ и об адекватности срабатывания функции ИКД. В одном случае благодаря такому анализу у больного был зарегистрирован приступ ЖТ без включения функции ИКД, с последующим спонтанным купированием пароксизма. Не включение алгоритма купирования, было обусловлено тем, что в программе работы имплантируемого устройства была  заложена более высокая диагностическая частота ритма, чем имевшая  место у больного частота ЖТ. Внесение изменений в программу БВЭКС и назначение пациенту соталола обеспечило эффективное устранение рецидивов ЖТ.

Использование ХМЭКГ позволяет исправить «погрешности» учета навязанных комплексов QRS с помощью телеметрического контроля, которые могут быть обусловлены большим количеством сливных и псевдосливных комплексов, но ошибочно трактоваться программой телеметрического контроля имплантированного прибора, как БВ - навязанные комплексы. В 2-х случаях у пациентов с ХМА результаты учета количества навязанных комплексов существенно отличались по данным ХМЭКГ в сравнение с данными телеметрического контроля, что принципиально повлияло на процесс лечения этих больных.  В одном случае титрования БАБ было достаточно для достижения 99% БВ навязанных комплексов, в другом случае благодаря полученным данным пациент был направлен на катетерную аблацию АВ узла. Кроме того, у 2 пациентов ХМЭКГ позволил выявить периоды неэффективной стимуляции желудочков, связанные с несоответствием интервала АВ задержки ЭКС, времени спонтанного предсердно-желудочкового проведения, которые в силу непродолжительности записи не улавливались обычной ЭКГ. Последнее объясняется тем, что время предсердно-желудочкового проведения может меняться в течение дня. При этом по данным телеметрического контроля у пациентов было 99% БВ комплексов, а ХМЭКГ показал, что реальное количество ударов сердца, навязанных двумя желудочками, составило у этих больных 18% и 30% соответственно. Остальные стимулы проявились псевдосливными сокращениями. Укорочение АВ задержки восстановило в обоих случаях нормальную работу БВЭКС и эффективность СРТ.

ЭХОКГ позволяет выявить пациентов, у которых установленная АВ задержка не соответствует гемодинамической потребности сердца и коррекция АВ задержки под контролем ЭХОКГ у таких пациентов позволяет улучшить функциональное состояние пациентов, что было достигнуто в 8 случаях. Кроме того, при помощи ЭХОКГ могут быть выявлены тромбы в полостях сердца (4 случая в рамках настоящей работы), что является основанием для своевременной коррекции и/или назначения антикоагулянтной терапии.

Таким образом, использование таких методов диагностики, как стандартная ЭКГ, ХМЭКГ и телеметрия БВЭКС позволяло выявлять нарушения работы имплантированных аппаратов для проведения СРТ. В большинстве случаев для коррекции работы БВЭКС достаточно целенаправленного перепрограммирования интерфейса имплантированных устройств и/или коррекции фармакотерапии.

ВЫВОДЫ

1.        Расширение комплекса QRS не является независимым фактором риска смерти больных с ХСН, но при наличии тяжелых проявлений сердечной недостаточности (>5 баллов по ШОКС) и снижении ФВЛЖ (<35%) увеличение длительности комплекса QRS определяет наихудший прогноз пациентов (смертность: 25% в течение года; 45%  в течение трех лет, 90% в течение 7 лет).

2.        Проведение СРТ оказывает положительное влияние на процессы обратного ремоделирования ЛЖ у больных ХСН с признаками желудочковой диссинхронии, как у пациентов с синусовым ритмом, так и у больных с постоянной формой МА при условии обеспечения более 90-95% бивентрикулярной симуляции сердца по данным ХМЭКГ.

3.        В условиях работы БВЭКС с использованием специальных программ существенно расширяются возможности увеличения индивидуальных доз бета-блокаторов у больных с ХСН, что позволяет добиться критически необходимого количества бивентрикулярно навязанных ударов сердца у подавляющего большинства пациентов (82%) с МА и избежать РЧА АВ соединения.

4.        Контроль количества бивентрикулярно навязанных комплексов QRS должен проводится с использованием не только телеметрического анализа работы БВЭКС, но и ХМЭКГ в связи с тем, что данные телеметрического анализа могут завышать истинное количество навязанных комплексов.

5.        Отсутствие у пациента таких критериев механической дисссинхронии, как раннее сокращение МЖП, укорочение диастолического наполнения ЛЖ или интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенки ЛЖ > 50мс, с высокой вероятностью предсказывает отсутствие возрастание ФВЛЖ на фоне применения СРТ.

6.        Использование простых методов диагностики (ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрия БВЭКС, ЭХОкг) позволяет выявить нарушения работы аппаратов для проведения СРТ. В большинстве случаев для коррекции работы БВЭКС достаточно целенаправленного перепрограммирования БВЭКС и/или коррекции фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие мерцательной аритмии в качестве основного ритма сердца у больных с тяжелыми проявлениями ХСН, низкой ФВЛЖ(<35%) и расширенным комплексом QRS(>120мс), не должно вносить принципиальных ограничений к применению СРТ. При проведении СРТ у пациентов с ХМА необходимо контролировать количество навязанных комплексов QRS не только при мощи телеметрического анализа "памяти" БВЭКС, но и  при помощи ХМЭКГ После имплантации БВЭКС у пациентов с ХМА следует продолжить титрование доз БАБ в сторону увеличения и при необходимости добавить дигоксин с целью достижения 90% и более БВ навязанныз комплексов. Если на фоне максимально переносимой дозы БАБ у больных с ХМА не удается достичь оптимального (90-95%) количества БВ навязанных комплексов, то в таких случаях показано проведение РЧА АВ узла. Всем пациентам с имплантированными БВЭКС необходимо проведение контрольных обследований с интервалами 3,6,12 месяцев, во время которых обязательным является снятие 12 канальной ЭКГ, интеррогирование с аппаратом для проведения СРТ, ХМЭКГ, ЭХОкг. Ведение пациентов по такой схеме позволяет увеличить количество пациентов, отметивших улучшение на фоне применения БВЭКС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Место ресинхронизирующей терапии в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. / // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2011. – Т. 12, № 5. – C. 297-301

2) Применение сердечной ресинхронизирующей терапии и ивабрадина у больного с хронической сердечной недостаточностью./ , , // Кардиология - 2010. ? №7. ? C. 91-95.

3) Антитахикардитические и ресинхронизирующие устройства в лечении сердечной недостаточности и профилактике внезапной смерти / , , // Кардиология -2011. ? №9. ? C.60 - 67.

4) Электростимуляция левого желудочка, как возможная альтернатива бивентрикулярной стимуляции в лечение хронической сердечной недостаточности./ // - Вестник аритмологии – 2012 - №69. С. 65 - 69.

5) Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: Роль ширины и морфологии комплекса QRS/ , , // журнал Сердечная Недостаточность - 2012 ? №5 – С. 255-266.

6) Efficacy of CRT in CHF with atrial fibrillation without ablation of AV node, but achieved strict rate control./ Y. Mareev, S. Golitsyn, O. Sapelnikov, V. Kiktev, R. Latipov, I. Grishin, V. Shitov, M. Saidova, R. Akchurin,.// - 2011 - Pacing and Clinical Electrophysiology - vol. 34 -  Issue 11 – November – p 1404. (abstract 99) Abstracts from 14th World congress of cardiac pacing and electrophysiology. Athens. Greece.

7) Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии без аблации атриовентрикулярного узла и строгом контроле частоты сердечных сокращений./ , ,  , , , , // Сборник тезисов 6-го Конгресса «Сердечная недостаточность» - 2011 – C.12.

8) Строгий контроль частоты сердечных сокращений мерцательной аритмии позволяет добиться эффекта от сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с постоянной формой МА без аблации АВ узла/ , , , , , // «Вестник аритмологии» – 2012 - приложение А  ? C. 56. (тезис 198) Тезисы конгресса «Кардиостим 2012» Санкт-Петербург, Россия. Февраль 2012 года.

9) Achivement of same equally effective cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and sinus rhythm. – / Mareev Y., V. Shitov, T. Malkina, O. Sapelnikov, I. Grishin,  R. Latipov., V. Kiktev, R. Mamatkazina,  M. Saidova, R. Akchurin, S. Golitsyn // - Abstracts book of XV International symposium on progress in clinical pacing. 2012 P 108.  XV International symposium on progress in clinical pacing. Rome. Italy December 2012.

10) Combination of septal flash and short diastole to predict response of cardiac resynchronization therapy. – / Y. Mareev V. Shitov, V. Kiktev, R. Latipov, O. Sapelnicov, I. Grishin, M. Saidova, R. Akchurin, S. Golitsyn // ? Abstracts book of XV International symposium on progress in clinical pacing. 2012 P 108. XV International symposium on progress in clinical pacing. Rome. Italy December 2012.

Подписано в печать: 30.01.2013

Объем: 1,0 п. л.

Тираж: 100 экз. Заказ № 55

Отпечатано в типографии «Реглет»

119526, г. Москва,  пр-т Вернадского, д. 39

(495) 363-78-90;  www. reglet. ru


Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5