По результатам анализа группа с низкой (менее 35%) ФВЛЖ и значением QRS более 104 мс имела наихудший прогноз ХСН по сравнению со всеми остальными группами пациентов (рисунок № 4).
Рис 4. Сравнение выживаемости пациентов с различием сочетания продолжительности комплекса QRS и значения ФВЛЖ
Как видно из рисунка 4, только группа с сочетанием низкой ФВЛЖ и широким QRS имела достоверно худшую выживаемость в сравнении с остальными тремя группами. При этом относительный риск смерти в группе с сочетанием ФВЛЖ< 35% и QRS >104мс был на 52% выше, чем в группе с низкой ФВЛЖ но длительностью QRS < 104мс, на 51% выше, чем в группе широкого QRS(>104мс) с ФВЛЖ >35% и на 66% выше, чем в группе с ФВЛЖ > 35% и QRS < 104мс. Это еще раз подчеркивает важную роль ширины комплекса QRS в формировании прогноза больных с ХСН.
По итогам проведенных анализов, была определена группа пациентов с ХСН II – IV ФК потенциально имеющих наихудшие шансы на успешный прогноз: более тяжелые клинические проявления ХСН (ШОКС > 5 баллов), плюс низкая ФВЛЖ (< 35%), плюс широкий комплекс QRS ( > 104 мс). Пропорции таких больных в группе умерших пациентов (18%) была достоверно больше чем в группе выживших(6%) (р=001). Еще более яркое соотношение имело место и при применении в качестве критерия аномального удлинения комплекса QRS, выходящего за пределы величины 120мс. смертность таких пациентов составляла 25% в течение одного года, 45% за три года, 70% за 5 лет и 90% к концу наблюдения - 7 лет (рис 5).
Рис 5. Выживаемость пациентов с различным сочетанием величины ФВЛЖ, длительности QRS и количества баллов по шкале ШОКС
Сравнительная характеристика результатов применения СРТ у пациентов с ХСН, имеющих синусовый ритм и хроническую мерцательную аритмию (ХМА).
Как было показано в таблице № 1, статистически значимых различий по возрасту, полу больных, по ФК ХСН по NYHA, длительности интервала QRS по ЭКГ и величине ФВЛЖ по ЭХОкг между пациентами с синусовым ритмом и ХМА выявлено не было. Это во многом предопределило отсутствие существенных различий между этими группами больных по частоте назначения им большинства лекарственных препаратов. Как показано в таблице № 4, единственным различием между группами больных являлось более частое применение дигоксина у пациентов с ХМА.
Следует отметить, что в большинстве случаев титрование доз БАБ в группе больных проспективного наблюдения проводилось в два этапа: до и после имплантации СРТ. После имплантации СРТ у 60% пациентов дозы этих препаратов удалось увеличить в связи с отсутствием риска развития тяжелых проявлений АВ блокад и стабилизации артериального давления.
В частности, всем пациентам с ХМА была сделана повторная попытка титрования БАБ, при этом среднюю дозу препаратов удалось увеличить в два раза, как у пациентов на синусовом ритме, так и на фоне ХМА. Вследствие этого у 9 из 11 (82%) пациентов с ХМА количество БВ навязанных комплексов по данным ХМЭКГ стало выше минимального необходимого уровня в 90%. Это позволило избежать проведения этим больным катетерной аблации АВ-узла. В связи с невозможностью проведения эффективной медикаментозной урежающей ритм терапии два пациента с ХМА (количество навязанных БВ комплексов по данным ХМЭКГ было менее 90%) были направлены на выполнение катетерной аблации АВ узла.
Таблица № 4. Сравнительная характеристика лекарственной терапии больных ХСН, имеющих хроническую мерцательную аритмию или синусовый ритм на момент включения в проспективное исследование.
Лекарственные Препараты | ХМА (n= 11) | Синусовый ритм (n = 21) | Р |
ИАПФ | 77,7% | 95% | >0,05 |
БАБ | 88,8% | 81% | >0,05 |
Диуретики | 100% | 91% | >0,05 |
Верошпирон | 77,7% | 76% | >0,05 |
Дигоксин | 66,6% | 14% | < 0.05 |
Примечания: ИАПФ - ингибиторы ангиотезин-превращающего фермента, БАБ - бета-адреноблокаторы, % характеризует частоту назначения препарата в группе, p<0.05 статистически значимые различия между группами.
Как видно из рисунка 6, через 6 месяцев применения СРТ значение ФК ХСН достоверно снизилось на единицу как в группе ХМА, так и в группе синусового ритма. Отмечалось достоверное увеличение дистанции при проведении теста 6-минутной ходьбы, что свидетельствует о существенном улучшении переносимости физической нагрузки. Важно отметить, что на фоне применения СРТ у исследованных больных было зарегистрировано уменьшение выраженности клинических симптомов, о чем позволяло судить уменьшение баллов по шкале ШОКС в обеих группах и уменьшение количества баллов по МОКЖ на 9 баллов в группе МА и на 15 баллов в группе с синусовым ритмом. Кроме того, на фоне применения СРТ обнаружено достоверное увеличение величины ФВЛЖ, которое составило +6% в группе больных с синусовым ритмом и +7% в группе пациентов с ХМА.
Рис 6. Динамика основных клинико-инструментальных параметров у больных с ХСН в условиях СРТ на фоне синусового ритма (СР) и ХМА.
Обозначения: как в предыдущих таблицах и рисунках.
Через 6 месяцев наблюдение за пациентами было продолжено, за исключением одного пациента, выбывшего по субъективным причинам. Среднее время дальнейшего наблюдения составляло 2 года. За время наблюдения умерло 5 больных (из них: 4 – внезапно, а 1 - вследствие прогрессирования сочетанной сердечной и почечной недостаточности). При этом в группе ХМА умерло двое больных (18%), а в группе синусового ритма 3 (14%) пациента.
У трех больных из группы синусового ритма зарегистрированы обоснованные и успешные разряды дефибриллятора (три случая) и успешная антитахикардитическая стимуляция по поводу ЖТ (12 случаев). Таким образом, комбинированный показатель «смерть плюс успешное срабатывание имплантированного устройства по поводу потенциально фатальных желудочковых аритмий» проявил себя у 2 из 11 больных с ХМА, что составило 18%, и у 6 из 21 больных с синусовом ритмом, это составило 28,6% [различия недостоверны].
Таким образом, результаты нашей работы в целом подтверждают данные других исследований, указывающих на то, что проведение СРТ может быть эффективным не только в условиях синусового ритма, но и при ХМА. Принципиально важно, что благодаря эффективной лекарственной урежающей ритм терапии в данном исследовании в подавляющем большинстве случаев у больных ХМА удалось обойтись без проведения катетерной аблации АВ узла.
Комплексная оценка прогностической значимости показателей механической диссинхронии желудочков по данным ЭХОкг для динамики насосной функции сердца на фоне СРТ.
Проводился анализ возможности различных способов определения раннего сокращения МЖП (показатель «Septal flash»), интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ и их сравнение с возможностями других, «классических» критериев механической диссинхронии желудочков по данным ЭХОКГ.
Как показано в таблице 5, определение наличия Septal flash и интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ имеет большую диагностическую ценность (большие специфичность и чувствительность) по сравнению с «классическими» эхокардиографическими методами определения механической диссинхронии желудочков.
Для пациентов с синусовым ритмом был дополнительно проведен ROC-анализ значимости оценки наличия «Septal flash» по ТМД или наличия интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ > 50мс или укорочения времени диастолического наполнения ЛЖ в отношении прогнозирования положительной динамики ФВЛЖ на фоне применения СРТ.
Таблица № 5. Результаты сравнительного анализа эхокардиографических методов оценки механической диссинхронии желудочков в отношении предсказания увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ у больных с ХСН.
Критерии диссинхронии основанные на измерение Septal flash и интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ. | «Классические» критерии диссинхронии |
1.Septal flash в М режиме чувствительность 71%, специфичность 75%. | Задержка между выбросом в аорту и легочный ствол более 40мс чувствительность 78% специфичность 33% |
2. Septal flash ТМД 4х камерная позиция чувствительность57%, специфичность 75%. | Задержка в сокращение между МЖП и боковой стенкой М-режим >130мс. чувствительность 100% специфичность 16% |
3.Интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ. чувствительность 76%, специфичность 75%. | 3. Времени максимальной задержки между систолическими пиками базальных сегментов измеренная по ТМД Для задержки > 65мс чувствительность 64% специфичность 50% б)Для критерия > 80мс чувствительность 78% специфичность 50% |
Обозначения: показатель «Septal flash» - раннее сокращение межжелудочковой перегородки (МЖП), ТМД – тканевой миокардиальный допплер, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка.
Как показано на рисунке № 7, результаты ROC-анализа выявили высокую прогностическую ценность исследованных признаков (площадь под ROC кривой составила 0,917, чувствительность и специфичность признака - 100% и 89%, соответственно).
Рис 7. Результаты ROC-анализа эффективности комбинации показателя «Septal flash» и укорочения времени диастолического наполнения левого желудочка в отношении прогнозирования увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
