E - 01: Артериальная гипертензия с поражением почек
E - 03: Гипертоническая кардиомиопатия
J - Другие рекомендации
Дилатация левого желудочка и субклиническое поражение почек при первичной артериальной гипертензии
Ratto, Elena; Viazzi, Francesca; Bonino, Barbara; Gonnella, Annalisa; Garneri, Debora; Parodi, Emanuele L.; Bezante, Gian Paolo; Derchi, Lorenzo E.; Leoncini, Giovanna; Pontremoli, Roberto
Журнал: Journal of Hypertension:
Год: 2015/Месяц: Март
Том: 33
Стр.: 605 – 611
Сведения об авторах
I. R.C. C.S. Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST, Genova, Italy
Адрес для корреспонденции: Roberto Pontremoli, I. R.C. C.S. Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST, Largo R. Benzi, 10, 16132 Genova, Italy. E-mail: roberto. *****@***it.
РЕЗЮМЕ
Цель
Недавно была разработана новая классификация геометрии левого желудочка, основанная на наличии дилатации и концентрической гипертрофии левого желудочка. В этой классификации выделяются группы, отличающиеся по системной гемодинамике, функции левого желудочка и кардиоваскулярному прогнозу. Мы изучили взаимосвязь между новой классификацией геометрии левого желудочка и субклиническим поражением почек, а именно: уровнем экскреции альбумина с мочой и ранними изменениями внутрипочечной гемодинамики у пациентов с первичной артериальной гипертензией (АГ).
Методы
Обследовано 449 нелеченных пациентов с первичной АГ. При эхокардиографии было выявлено 4 различных типа гипертрофии левого желудочка (эксцентрическая недилатационная, эксцентрическая дилятационная, концентрическая недилятационная и концентрическая дилатационная гипертрофия). Альбуминурию оценивали по соотношению альбумин/креатинин в моче. Ранние изменения внутрипочечной гемодинамики, выраженные как соотношение объема почки к индексу резистентности, оценивали при ультразвуковом исследовании с допплерографией.
Результаты
У больных с концентрической дилатационной гипертрофией левого желудочка уровень экскреции альбумина с мочой (P = 0,0258) и частота встречаемости микроальбуминурии (P < 0,0001) были выше, а соотношение объема почки к индексу резистентности – ниже по сравнению с пациентами с концентрической недилатационной гипертрофией (P = 0,0093). У больных с эксцентрической дилатационной гипертрофией частота микроальбуминурии была выше, чем у пациентов с эксцентрической недилатационной гипертрофией (P < 0,0001). Более того, у больных с расширением камер сердца частота микроальбуминурии была выше (P = 0,0002), а соотношение объема почки к индексу резистентности – ниже (P = 0,0107), чем у больных без расширения камер сердца. После поправки на потенциальные искажающие факторы наличие расширения камер сердца оказалось независимым предиктором субклинического поражения почек.
Выводы
При АГ расширение левого желудочка ассоциировано с субклиническим поражением почек. Эти данные дополняют предыдущие сообщения и дают патофизиологическое обоснование для наблюдаемого неблагоприятного прогноза у пациентов с дилатацией левого желудочка.
Комментарии
Утолщение стенок левого желудочка традиционно использовали для более точной классификации гипертрофии левого желудочка, дифференцируя пациентов на имеющих концентрическую или эксцентрическую гипертрофию, причем больных из первой группы рассматривали как пациентов с АГ и более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Недавно была предложена новая классификация гипертрофии левого желудочка, согласно которой на основании наличия как дилатации, так и расширения левого желудочка выделяют 4 вида гипертрофии. Испльзование данной классификации у больных с АГ (которая является наиболее частой причиной гипертрофии левого желудочка) позволяет нам при наличии дилатации полости левого желудочка идентифицировать различные клинические фенотипы, характеризующиеся специфическими особенностями гемодинамики, функции левого желудочка и кардиоваскулярным прогнозом.
По мере снижения функции почек сердечно-сосудистый риск непрерывно увеличивается и уже существенно повышен на ранних стадиях поражения почек.
Несмотря на то, что недавние исследования свидетельствуют об ассоциации между геометрией левого желудочка и уровнем экскреции альбумина с мочой у пациентов с АГ, взаимосвязь между субклиническим поражением почек и дилатацией левого желудочка при первичной АГ окончательно не определена.
Из 552 нелеченных пациентов с АГ в выше упомянутый промежуток времени критериям включения соответствовали 513 (все белые европейцы).
АГ диагностировали, если во время измерения АД в клинике было зарегистрировано значение ?140/90 мм рт. ст., как минимум в ходе двух отдельных визитов. Критериями исключения были наличие протеинурии (уровень альбуминурии более 300 мг/сут) или уровня креатинина в сыворотке крови более 114 мкмоль/л у мужчин и 106 мкмоль/л – у женщин, а также новообразований или заболеваний печени, вторичной АГ, хронической сердечной недостаточности (III и IV класс по классификации NYHA), наличия в анамнезе или на момент обследования клинических признаков ишемической болезни сердца или цереброваскулярного заболевания, сахарного диабета, ожирения тяжелой степени (индекс массы тела > 150% от идеальной массы тела) и/или таких инвалидизирующих заболеваний как деменция или неспособность к контакту.
Частота гипертрофии левого желудочка в целом составила 61%. В соответствии с новой классификацией гипертрофии левого желудочка, у 55 из 499 больных (12%) была выявлена эксцентрическая недилатационная гипертрофия, у 20(5%) – эксцентрическая дилатационная гипертрофия, у 161 (36%) – концентрическая недилатационная и у 37 (8%) – концентрическая дилатационная гипертрофия.
У больных с концентрической дилатационной гипертрофией экскреция альбумина с мочой (P = 0,0258) и частота микроальбуминурии были выше, чем у пациентов с концентрической недилатационной гипертрофией. Более того, при концентрической дилатационной гипертрофии значение соотношения объем почки к индексу резистентности было достоверно ниже (P = 0,0093).
У больных с гипертрофией левого желудочка и расширением камер сердца (т. е. у пациентов с концентрической дилатационной гипертрофией и эксцентрической дилатационной гипертрофией) частота микроальбуминурии была выше, чем у больных без расширения полостей.
При изучении исследуемой популяции в зависимости от наличия или отсутствия субклинического поражения почек обнаружено, что у больных с микроальбуминурией и ранними изменениями внутрипочечной гемодинамики КДО левого желудочка был выше (63,7 ± 11,6 и 69,5 ± 11,2мл/м2, P < 0,0001; 62,5 ± 10,9мл/м2 и 65,6 ± 11,7, P= 0,0121, соответственно) даже после поправки на показатели, достоверно коррелирующие с КДО левого желудочка (например, пол, ИМТ, длительность АГ, уровни ДАД, ЛПВП), концентричность и гипертрофию левого желудочка (ковариационный анализ [ANCOVA] P = 0,0037; P = 0,0153 соответственно).
Таким образом, новая классификация, согласно которой выделяют 4 типа гипертрофии левого желудочка, и которая также учитывает наличие дилатации, выявила клинически значимое поражение почек, которое могло остаться недиагностированным при использовании традиционной классификации, выделяющей 2 типа гипертрофии.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
