Таблица 2

Наиболее вероятный путь инфицирования и возбудители перипротезной

инфекции в соответствии с классификацией D. T. Tsukayama (1996)

Тип инфекции

Путь инфицирования

Микрофлора

I

Периоперационный

S. аreus

Streptococcus sp.

Enterococcus sp.

Коагулазонегативные стафилококки

II

III

Гематогенный

S. аureus

Streptococcus

P. acnes

E. сoli

IV

Гематогенный

Периоперационный

Коагулазонегативные стафилококки

В настоящее время выбор тактики хирургического лечения делают на основании типа ППИ. Эндопротез сохраняют при I типе ППИ, а также III типе, если длительность манифестации не превышает одной недели. Выполняют радикальную хирургическую обработку области инфекционного воспаления, дренирование сустава, назначают антибактериальную терапию. Эндопротез подлежит удалению при II типе ППИ. Наличие симптомов инфекции более одной недели при III типе ППИ также является показанием к удалению эндопротеза. У больных данной группы выполняют 2-х этапное эндопротезирование. ППИ IV типа выявляют интраоперационно, в большинстве наблюдений в ходе ревизионных операций. Учитывая то, что хирургическая техника предусматривает радикальную хирургическую обработку, больным назначают антибактериальную терапию вместо профилактики. Специфических хирургических вмешательств у таких больных не применяют (схема 1).

Схема 1

Хирургическая тактика лечения перипротезной инфекции в соответствии

с классификацией D. T. Tsukayama (1996)

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование пациента с подозрением на ППИ должно включать тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр (C-3).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ППИ (любой из перечисленных) (B-3):
    Свищи или отделяемое из раны над эндопротезом, Острое появление боли или любая хроническая боль в области эндопротеза на любом сроке после имплантации, особенно, если отсутствовал безболевой период в первые несколько лет после установки эндопротеза или были проблемы с заживлением послеоперационной раны, поверхностная или глубокая инфекция.

Необходимо выяснить тип протеза, дату имплантации, предшествующие операции на суставе, были ли проблемы с заживлением раны после имплантации, инфекции других локализаций, клинические симптомы при обращении, аллергия на лекарственные препараты и непереносимость лекарств, сопутствующая патология, предшествующие и нынешние результаты микробиологических исследований аспиратов или биоптатов, предшествующая АБ терапия ППИ, включая местную антибактериальную терапию (C-3).

Если диагноз клинически не очевиден, всем пациентам с подозрением на ППИ рекомендовано выполнить анализ на СОЭ и СРБ. Повышение уровня обоих показателей (СОЭ и СРБ) имеет наибольшую диагностическую значимость (A-3). Всем пациентам с подозрением на ППИ необходимо выполнить обычную рентгенографию (A-3). Диагностическая пункция сустава рекомендована:
    при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически, планируется операция и есть возможность отменить антибиотики. пациентам с хронической болью в тазобедренном суставе; больным у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ (A-3) или есть клинические подозрения на ППИ.

Анализ синовиальной жидкости должен включать подсчет клеток с лейкоцитарной формулой, определение эстеразы лейкоцитов и бактериологическое исследование на аэробы и анаэробы (A-3). Анализ на кристаллы может также быть произведен по показаниям.

Посев крови на аэробные и анаэробные микроорганизмы рекомендован при наличии лихорадки, остром появлении симптомов инфекции, тяжелом состоянии пациента и в случае, если имеется подозрение на сопутствующую инфекцию кровотока (B-3). Приостановка антибактериальной терапии как минимум за 2 недели до забора синовиальной жидкости повышает вероятность выделения возбудителей (B-3). Не рекомендуется рутинно использовать методики визуализации такие, как костное сканирование, сканирование с меченными лейкоцитами, МРТ, КТ или позитронную эмиссионную томографию (B-3).

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Интраоперационное гистопатологическое исследование образцов перипротезных тканей имеет очень высокую достоверность при наличии морфолога с опытом в интерпретации картины перипротезных тканей. Его необходимо выполнять во время ревизионного вмешательства, если клиническая картина позволяет заподозрить наличие инфекции, а её результат может изменить тактику лечения, например, выполнить ревизию в один или в два этапа (B-3). Не менее 3, а лучше 5-6 образцов перипротезных тканей (тканевых биоптатов) и удаленные компоненты эндопротеза должны забираться во время операции для дальнейшего бактериологического исследования на аэробы и анаэробы (B-2++). По возможности, следует приостановить антибактериальную терапию, как минимум, за 2 недели до забора тканей для посева. Это повышает вероятность выделения возбудителей (A-2++). Наличие свища, связанного с протезом, является однозначным под­тверждением наличия ППИ (B-3). Наличие картины острого воспаления при гистопатологическом ис­следовании перипротезных тканей интраоперационно, описываемой патоморфологом, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ППИ (B-2+). Наличие гноя в области установки эндопротеза без другой известной причины, однозначно говорит о ППИ (B-3). Выделение одного и того же низковирулентного микроорганизма (к примеру, S. epidermidis, Propionibacterium acnes), неотличимого на основании результатов общепринятых лабораторных тестов, включая генную и специальную идентификацию и антибиотикограмму, из двух и более тканевых биоптатов или из дооперационного аспирата и одного интраоперационного тканевого биоптата или удаленного компонента эндопротеза подтверждают наличие ППИ.

Выделение низковирулентного возбудителя из одного образца биоматериала или удаленной конструкции нельзя однозначно расценивать как подтверждение ППИ и следует оценивать в комплексе с другими имеющимися данными (B-3).

Рост вирулентного микроорганизма (например, S. aureus) хотя бы в одном из образцов биоматериала (аспират, тканевой биоптат, удаленный компонент) может также говорить о ППИ.

Наличие ППИ возможно, даже если нет соответствия описанным выше критериям. Клиницист должен сам принимать решение на основании предоперационных и интраоперационных данных (B-3).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование является операцией выбора у пациентов, которые в состоянии, с медицинской точки зрения, перенести несколько этапов хирургического лечения, а имеющиеся дефекты мягких тканей и костей позволяют выполнить реэндопротезирование с последующим хорошим функциональным результатом и которым не показана одноэтапная операция (B-3). Показания для выполнения двухэтапного ревизионного эндопротезирования:

    острая послеоперационная (менее 4 недель) ППИ при наличии острого воспаления окружающих мягких тканей, свищевого хода; поздняя хроническая (от 4 недель до одного года) ППИ; острая гематогенная (через год и более) ППИ с длительностью манифестации симптомов более одной недели; полирезистентные возбудители (MRSA, MRSE, ампициллинорезистентные Enterococci, грамотрицательные бактерии, грибы); в анамнезе не более 3-х рецидивов ППИ; существует возможность проведения длительной супрессивной антибиотикотерапии.

Окончательное решение по варианту лечения принимает ортопед по согласованию с другими специалистами (например, пластическим хирургом, анестезиологом, специалистом по инфекционным заболеваниям), если это необходимо. (C-3).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Противопоказания для выполнения двухэтапного ревизионного эндопротезирования:

    отказ больного от этапных операций; выраженная сопутствующая патология, не позволяющая выполнить этапные операции; дефицит мягких тканей для укрытия операционной раны; обширные дефекты мягких тканей и костей, не позволяющие в дальнейшем имплантировать постоянный эндопротез; многократные (более 3-х) рецидивы инфекционного процесса после выполнения предыдущих методик лечения перипротезной инфекции; острый некротический фасциит; длительная супрессивная антибактериальная терапия невозможна.

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Степень потенциального риска федеральных клинических рекомендаций – класс 3 – медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма (за исключением медицинских технологий, относящихся ко 2-му классу); реэндопротезирование суставов конечностей, удаление нестабильных (хорошо фиксированных) компонентов эндопротеза и костного цемента и имплантация ревизионных эндопротезиных систем с замещением костных дефектов аллотрансплантатами или биокомпозитными материалами и применением дополнительных средств фиксации.

ОПИСАНИЕ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Первый этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования (этап санации) заключается в выполнении ревизии, удалении эндопротеза, радикальной хирургической обработке, дренировании области инфекционного воспаления и установке антимикробного спейсера.

Цель I этапа – санация области ППИ, купирование инфекции, пластическое замещение дефектов мягких тканей, сохранение (восстановление) функции нижней конечности.

а) Предоперационный период.

Цель предоперационного периода – оценка состояния пациента, подтверждение показаний для выполнения I этапа.

Предоперационная подготовка должна начинаться с амбулаторного этапа и может быть продолжена в стационаре в течение 3-5 дней. Необходимо выполнить следующие диагностические мероприятия перед госпитализацией:

- ФГДС с целью профилактики желудочного кровотечения в послеоперационном периоде;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5