Двухэтапное ревизионное эндопротезирование в лечении перипротезной инфекции в области тазобедренного сустава (стр. 1 )

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ

(АТОР)

ДВУХЭТАПНОЕ РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(МКБ-10 -  Z 96.6 )

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 20.10.2015 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 01.01.2001

Санкт-Петербург 2015

АННОТАЦИЯ

Представлены федеральные клинические рекомендации по технологии двухэтапного ревизионного эндопротезирования в комплексном лечении больных с перипротезной инфекцией в области тазобедренного сустава, включающие диагностику, показания и противопоказания к использованию технологии, степень потенциального риска, методологию оперативных вмешательств, рекомендации по системной антибактериальной терапии, возможные осложнения и способы их устранения, эффективность применения этих рекомендаций.

Федеральные клинические рекомендации предназначены для травматологов-ортопедов, хирургов, владеющих методиками реэндопротезирования суставов конечностей в условиях гнойной хирургической инфекции и ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава.

Рекомендуемый уровень использования федеральных клинических рекомендаций - специализированные стационары и отделения гнойной хирургии федерального уровня.

Клинические рекомендации составлены в ФГБУ «РНИИТО им. » Минздрава России (директор д. м.н. профессор )

Составители: заведующий отделением гнойной хирургии (гнойной остеологии) к. м.н. , заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии к. м.н. 

Цель клинических рекомендаций: стандартизация выполнения двухэтапного ревизионного эндопротезирования в комплексном лечении больных с перипротезной инфекцией в области тазобедренного сустава.

Методология.

Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, используемых для сбора доказательств:

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в eLibrary, MedLine, PubMed, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier. Глубина поиска составляет 20 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1)

Уровни доказа - тельств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай - контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Содержание

Введение        6

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ        7

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ        9

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА        10

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ        11

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ        11

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ        12

ОПИСАНИЕ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ        13

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ        30

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ        31

Список литературы        32

Введение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) получило широкое распространение в ортопедической практике, как эффективный метод избавления больного от страданий и восстановления функции конечности. Однако еще в 1979 г. J. Charnley предсказал, что инфекционные осложнения будут ведущей проблемой сообщества ортопедов будущего. Действительно, спустя десятилетия, многочисленные исследования подтверждают его слова [Adeli B., 2011]. Перипротезная инфекция является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения [Steckelberg J., 2000, Darouiche R., 2004, Adeli B., 2011].

Согласно Kurtz S. (2008) ежегодно в США регистрируют 2,0%-2,4% инфекционных осложнений первичного эндопротезирования [Kurtz S., 2008]. Рациональное применение антибиотиков, развитие хирургических технологий позволяет уменьшить количество перипротезной инфекции до 0,6%-0,9% [Phillips J. E., 2006 Pulido L., 2008]. Однако, несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние больного, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными. В Великобритании на лечение одного пациента тратят $30-$50 тысяч [Matthews P. C., 2009]. В США расходы на борьбу с перипротезной инфекцией увеличились с $320 млн. в 2001 г. до $566 млн. в 2009 г., а к 2020 г. их рост прогнозируют до $1,620 млрд. [Kurtz S. (2008)].

В то же время, многие вопросы лечения перипротезной инфекции продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов. Разнообразные клинические проявления перипротезной инфекции, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причиной того, что лишь в наши дни формируются общепризнанные стандарты хирургической тактики.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Перипротезная инфекция в области тазобедренного сустава является глубокой инфекцией области хирургического вмешательства (ГИОХВ), развившейся после имплантации эндопротеза, и представляет собой частный случай имплантат ассоциированной инфекции.

Перипротезная инфекция (ППИ) является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения (Adeli B. 2011, Darouiche R.. 2004). Несмотря на это, многие вопросы лечения данного осложнения продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов. Разнообразные клинические проявления ППИ, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причиной того, что лишь в наши дни формируются общепризнанные стандарты хирургической тактики.

В настоящее время общепризнанным является выбор хирургической тактики в зависимости от типа ППИ, который определяют по классификации D. T. Tsukayama. Основными классификационными критериями остаются, как и прежде, время манифестации инфекции и предполагаемый механизм инфицирования. Автор предложил четыре клинических типа ГИОХВ, на основании которых сегодня выделяют острую послеоперационную, позднюю хроническую, острую гематогенную (отсроченную) перипротезную инфекцию и положительную интраоперационную культуру (табл. 1).

Таблица 1

Типы перипротезной инфекции по классификации D. T. Tsukayama (1996)

Тип инфекции	Категории инфекции области хирургического вмешательства
I	Острая послеоперационная (менее 4 недель)
II	Поздняя хроническая (от 4 недель до одного года)
III	Острая гематогенная/отсроченная (через год и более)
IV	Положительная интраоперационная культура (положительные посевы в 2–5 интраоперационных образцах тканей)

Временная градация всего многообразия ППИ с выделением отдельных типов, позволяет сделать заключение о наиболее вероятном пути инфицирования сустава и микрофлоре в области эндопротеза. Такие ориентиры дают возможность своевременно назначить дополнительное обследование, лечение, в том числе этиотропную антибактериальную терапию, выполнить организационные и противоэпидемилогические мероприятия по предотвращению ППИ и ее рецидивов (табл. 2).