д) е)

ж)

Рис. 12. Хирургическая обработка раны: а-г) дебридмент вертлужной впадины с помощью косной ложки и фрезы; д-е) некрэктомия мягких тканей и бедренной кости с помощью ультразвукового аппарата (ж).

Для заполнения «мертвого» пространства используют блоковидные спейсеры, изготовленные из костного цемента с антибиотиком, или артикулирующие спейсеры, включающие металлический бедренный компонент и вертлужный компонент, изготовленный интраоперационно из костного цемента на основе полиметилметакрилата (рис.13). В качестве бедренного компонента артикулирующего спейсера возможно использовать заранее подобранную новую ножку цементной фиксации или, что чаще, только что удаленный бедренный компонент, подвергнутый стерилизации прямо в ходе операции. Оба компонента артикулирующего спейсера устанавают на костный цемент с добавлением антибиотика и имитируют полноценный искусственный сустава.

Рис. 13  Формы для изготовления спейсера вертлужной впадины.

После установки того или иного варианта спейсера (рис.4 а, б) производили  ушивание раны и осуществляли дренирование путем активной аспирации. Свободные концы дренажей выводили через отдельные проколы мягких тканей и фиксировали на коже отдельными узловыми швами. Ушитая рана закрывалась асептической повязкой. В ряде случаев, при значительной нестабильности сустава, в послеоперационном периоде накладывали тазобедренную гипсовую иммобилизацию сроком до 3-х мес. (рис.14 а, б).

 

Рис. 14. Рентгенограммы пациентов с а) блоковидным спейсером; б) артикулирующим спейсером

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Принципиальным хирургическим положением является применение методов дополнительной обработки. Для снижения риска послеоперационного нагноения иссечение гнойного костно-мягкотканного очага завершается обработкой раневой поверхности с применением ультразвуковой обработки, обработкой пульсирующей струей с растворами антисептиков.

В основе физических методов воздействия на раневую поверхность присутствуют следующие группы физических факторов: ультразвуковая кавитация, водоструйные технологии, воздействие активного кислорода на раневую поверхность. Последовательное и (или) комплексное применение современной аппаратуры позволяет получить позитивные клинические результаты.

Диссектор ультразвуковой серии SONOCA (РЗН 2014/1652) – при обработке раневой поверхности раствором антибиотика, разведённого в 250 мл раствора физиологического раствора, возникает тепловой эффект, что приводит к усилению обменных процессов, увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов, стимуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета, проявлению бактерицидного действия. Отмечается также повышение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам. Раневая поверхность обрабатывается равномерно в режиме 2,2 Вт/см2 в течение 3-х минут.

Аппарат для санации раневой поверхности “Pulsovac Plus” (ФСР 2011/09788) оказывает воздействие на рану пульсирующей струей с растворами антисептиков. Преимущества этого способа: использована концепция пульсирующей струи, возможен выбор наконечников для различных видов тканей, система создает высокое давление; в конусе насадки есть канал для аспирации подаваемой жидкости, что снижает риски повреждения мягких тканей и разбрызгивания подаваемой жидкости, существует регулировка мощности потока.

в) послеоперационный период

Цель послеоперационного периода – купирование инфекционного процесса, предупреждение рецидива инфекции, восстановление тонуса мышц, прочности капсульно-связочного аппарата, амлитуды движений в суставе.

Активное дренирование полостей послеоперационной раны до уменьшения количества отделяемого до 50 мл./сут.; Регулярные пункции сустава после удаления дренажей; Промывание сустава антисептиками с целью эррадикаци планктонных форм микроорганизмов; Парентеральная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры; Пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном этапе.

Второй этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования

Интервал времени между первым и вторым этапом ревизионного эндопротезирования составляет от 2-х недель до нескольких месяцев. В ранних когортных исследованиях показано, что выполнение второго этапа ревизии менее чем через 3 недели после удаления эндопротеза, сопряжено со значительным количеством неудовлетворительных результатов [Rand JA, Bryan RS. 1983;]. В аналогичных современных исследованиях, выполненных в Европе, установлено, что наилучшие результаты могут быть получены при выполнении второго этапа в срок от 2 до 6 недель после окончания парентеральной антибактериальной терапии, то есть около 3-х месяцев [ Segawa H. et al 1999; Brandt CM, Duffy MC, 1999; Westrich GH, Walcott-Sapp S. et al, 2010; ].

Период времени между первым и вторым этапами ревизионного эндопротезирования, используют для выявления некупированной инфекции с помощью клинической оценки и лабораторных тестов (СОЭ, СРБ, лейкоциты). Известно, что после первого этапа ревизии постоянный высокий уровень СРБ, СОЭ не могут быть достоверным маркером перипротезной инфекции. Решение об объеме второго этапа должно быть принято на основании комплексного анализа всех клинических и лабораторных данных. Как было указано ранее, антибактериальная терапия должна быть отменена за две недели до второго этапа ревизии для получения достоверного результата микробиологического исследования микробиологического исследования внутрисуставной жидкости и тканевых биоптатов. Внутрисуставную жидкость исследуют на наличие микрофлоры и клеточный состав.

Во время второго этапа ревизионного эндопротезирования возможно применение конструкций как цементной, так и бесцементной фиксации. Выбор эндопротеза делают на основании стандартных критериев: дефицит кости, степень остеопороза. В ходе операции выполняют повторную хирургическую обработку, забирают образцы тканей на микробиологическое и гистологическое исследование. Удаленный спейсер так же направляют на микробиологическое исследование.

Антибактериальная терапия при лечении перипротезной инфекции

Антибактериальная терапия может быть:

    этиотропной – препаратами, активными в отношении выделенных возбудителей у конкретного пациента (таб.4) эмпирической – препаратами, которые активны в отношении ведущих возбудителей перипротезной инфекции, спектр и антибактериальная чувствительность которых определяется на основе локального мониторинга, наибольшей активностью обладает комбинация ванкомицин (ЛС-000602 от 11.02.10), линезолид (№: П N014286/01-2002 от 14.08.08) или даптомицин (ЛСР-005067/09 от 26.06.09) в сочетании с цефаперазоном/сульбактамом (П N012160/01 от 08.07.08) или одним их препаратов группы карбапенемов местной – костный цемент с АБ, антисептики системной – парентеральное и пероральное введение АБ

Особенности антибактериальной терапии при лечении ППИ:

    при ревизии и санации гнойного очага начинать антибактериальную терапию следует после взятия образцов клинического материала и удаленных конструкций на бактериологическое исследование, если состояние больного не требует немедленного начала терапии; выбор препарата должен учитывать возбудителя, выделенного их дооперационного аспирата (при его наличии) или необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии необходимо назначение комбинированной терапии для усиления антистафилококкового или антисинегнойного эффекта, активности в отношении микробных биопленок, внутриклеточно расположенных возбудителей; назначение больших доз препаратов (таб.4) на длительное время – 6 недель и более после каждого этапа двухэтапного ревизионного ЭП, включая парентеральное введение антибиотиков в течение 10-14 суток. перед II этапом двухэтапного ревизионного ЭП период отмены АБ должен быть не менее 2 недель для профилактики антибиотико-ассоциированного колита целесообразно назначение пробиотиков антибактериальный препарат должен быть активным в отношении установленного возбудителя инфекции; необходимо учесть со стороны пациента: лекарственную непереносимость в анамнезе, функцию почек и печени, возможность принимать препарат внутрь; продолжительность курса антибактериальной терапии определяется характером инфекционного процесса, возбудителем и выбранной лечебной тактикой; необходимо проводить регулярный мониторинг эффективности и нежелательных реакций на фоне длительных курсов антибактериальной терапии: опрос пациента, клинический осмотр, выполнение лабораторного мониторинга (клинический анализ крови, СОЭ, СРБ, креатинин, АЛТ); начинать антибактериальную терапию при ревизии и санации гнойного очага следует после взятия образцов клинического материала и удаленных конструкций на бактериологическое исследование, если состояние больного не требует немедленного начала терапии; в случае двухэтапного хирургического лечения при проведении реимплантации эндопротеза введение антибиотиков начинают за 30-40 мин. до разреза, согласно принципам профилактики хирургических инфекций.


Таблица3

Антибактериальные препараты*, рекомендованные для этиотропной терапии ППИ (№ регистрационных удостоверений см. табл. 4)


Возбудитель

Препараты

MSSA, MSSE и другие метициллин-чувствительные стафилококки

оксациллин?;

цефалоспорины I–II поколения? 

ампициллин/сульбактам?; амоксициллин/клавуланат?;

*клиндамицин?;

*фторхинолоны?, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин

MRSA, MRSE

ванкомицин ?

даптомицин ?;

линезолид ?;

*фторхинолоны ?, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин

Enterococcus spp. ампициллин-чувствительные

ампициллин (амоксициллин)

ампициллин/сульбактам; амоксициллин/клавуланат;

*фторхинолоны, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин;

E. faecalis ампициллин-резистентные

ампициллин/сульбактам ?;

ванкомицин ?’?

линезолид;

даптомицин;

имипенем/циластатин(±)?;

фторхинолоны ?, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин

E. faecium ампициллино - резистентные

ванкомицин ?’?;

линезолид;

даптомицин

Enterobacteriacae spp. (E. cloacae, E. coli, K. pneumonia)

ампициллин/сульбактам?; амоксициллин/клавуланат?;

цефтриаксон?;

цефипим?

пиперациллин/тазобактам?;

ципрофлоксацин?;

эртапенем?;

имипенем/циластатин?;

меропенем?

P. aeruginosa

Целесообразно применение комбинированной терапии двумя препаратами из разных групп в зависимости от состояния пациента и чувствительности штамма-возбудителя:

антисинегнойные цефалоспорины: цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам;

фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин;

карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем;

аминогликозиды: амикацин, тобрамицин

A. calcoaceticus/ baumannii complex

в зависимости от чувствительности штамма-возбудителя:

цефтазидим;

цефоперазон;

ципрофлоксацин

цефоперазон/сульбактам;

пиперациллин/тазобактам;

имипенем/циластатин,

меропенем

?-hemolytic streptococci

бензилпенициллин;

цефалоспорины I-II поколения,

цефтриаксон;

клиндамицин*;

ванкомицин*

Propionibacterium acnes

бензилпенициллин;

клиндамицин;

цефтриаксон;

доксициклин;

ванкомицин

Corinebacterium spp.

Цефтриаксон;

доксициклин;

фторхинолон;

Рекомендации составлены на основе собственных данных, включающих результаты мониторинга спектра ведущих возбудителей ортопедической инфекции и их антибиотикочувствительности за период 2007-2012 гг. ( с соавт., 2013а; с соавт. 2013б)

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5