Двухэтапное ревизионное эндопротезирование в лечении перипротезной инфекции в области тазобедренного сустава (стр. 3 )

- УЗИ вен нижних конечностей с целью диагностики и лечения тромботических осложнений.

Предоперационная подготовка в стационаре должна включать диагностические и лечебные мероприятия. Диагностика ППА включает:

- тщательный сбор анамнеза заболевания: тип протеза, дата имплантации, предшествующие операции на суставе, были ли проблемы с заживлением раны после имплантации, инфекции других локализаций, клинические симптомы при обращении, аллергия на лекарственные препараты и непереносимость лекарств, сопутствующая патология, предшествующие и нынешние результаты микробиологических исследований аспиратов или биоптатов, предшествующая антибактериальная терапия ППИ, включая местную антибактериальную терапию;

- лабораторное обследование: клинический анализ крови, СОЭ, СРБ, общий белок, креатинин, общий билирубин, АСТ, глюкоза;

- рентгеновское обследование области ППИ;

- диагностическая пункция области тазобедренного сустава с анализом полученного материала на микроскопию и бактериологическое исследование;

- при наличии свища обязательное выполнение фистулографии;

- затеки контрастного вещества в мягкие ткани вокруг сустава, являются показанием к выполнению УЗИ тазобедренного сустава и бедра;

- дефект костей образующих вертлужную впадину, бедренной кости служат показанием к выполнению СКТ;

- смещение вертлужного компонента кнутри от линии Келлера требует выполнения СКТ в сосудистом режиме с целью изучения взаимного расположения конструкций эндопротеза и сосудов таза.

Медикаментозная терапия в дооперационном периоде включает по показаниям:

- обезболивающие НПВП (кетопрофен, парацетамаол, кеторолак и другие), анальгетики (трамадол и другие);

- внутривенные препараты железа для быстрого восполнения запасов железа (железа гидроксида сахарозный комплекс и другие);

- при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии;

- питательные смеси для коррекции трофологического статуса;

- рекомендуется избегать назначения антибактериальной терапии до выполнения операции и взятия образцов биоматериала и удаленных компонентов эндопротеза на бактериальное исследование.

б) Оперативное вмешательство как первый этап комплексного лечения перипротезной инфекции ТБС (реэндопротезирования суставов конечностей)

Единого стандарта выполнения санирующего этапа двухэтапного ревизионного эндопротезирования не существует, т. к. ход операции во многом зависит от области распространенности инфекционного процесса, общего состояния пациента, состояния окружающих эндопротез мягких тканей и т. д.

Обязательным требованиями первого этапа являются:

радикальная хирургическая обработка области инфекционного воспаления с иссечением мягких тканей, секвестров кости, пораженных инфекционным процессом. Забор тканевых биоптатов нескольких локализаций с самой высокой плотностью микроорганизмов (граница кости и цемента или кости и протеза) для бактериологического (в количестве ?5) и для гистопатологического (в количестве ?3) исследований; удаление эндопротеза и направление удаленных компонентов на бактериологическое исследование; установка цементного спейсера для сохранения функции сустава (артикулирующий спейсер), заполнения «мертвого» пространства на месте удаленного эндопротеза, а также как депо препаратов для локальной антибактериальной терапии

Техника санирующих операций:

Как правило, доступ осуществлялся через старый послеоперационный рубец (рис 1).

Рис. 1. Внешний вид после операционного рубца. В нижней трети рубца расположен свищевой ход.

Предварительно для визуализации всей зоны поражения в свищевой ход или дефект вводился спиртовой раствор бриллиантовой зелени с перекисью водорода (рис. 2).

а) б)

в) г)

Рис. 2. Окрашивание свищевого хода раствором бриллиантового зеленого: а) изучение свищевого хода пуговчатым зондом; б) определена глубина, направление свища; в-г) бриллиантовый зеленый введен с помощью шприца.

Для лучшего окрашивания свищевого хода выполняют несколько энергичных ротационных движений в суставе (рис. 3).

Рис. 3. Выполнение движений в суставе позволяет лучше окрасить свищевой ход.

Визуально оценивают степень выраженности отека, цвет, консистенцию и наличие отслойки мягких тканей (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид послеоперационного рубца до ревизии: а) рана зияет, на дне ее бедренная кость, покрытая фибрином, отек подкожной клетчатки; б) отек, гиперемия вокруг свищевого хода.

Как правило, доступ выполняют с иссечением старого послеоперационного рубца (рис. 5).

а) б)

в) г) д) е)

Рис. 5. Выполнение хирургического доступа с иссечением старого операционного рубца и свищевого хода, окрашенного бриллиантовым зеленым (а-д). Внешний вид операционной раны после иссечения рубца, на дне раны продолжение свищевого хода (е).

Если в полости сустава обнаруживают жидкость, необходимо оценить ее цвет, запах, консистенцию и объем (рис. 6).

Рис. 6. Операционная рана наполнена гноем после рассечения капсулы сустава.

Фрагменты патологически измененных тканей, окружающих эндопропротез (как правило 5 образцов), жидкость из полости сустава, а также компоненты эндопротеза отправляют на микробиологическое исследование (рис.7).

а) б)

в) г)

Рис. 7. Взятие материала для микробилогического исследования: а) тканевой биоптат; б) пробирки с тканевыми биоптатами в питательной среде; в) сбор жидкости из полости сустава; г) удаленный компонент эндопротеза в стерильном контейнере.

Нагноившиеся лигатуры иссекают широко в пределах здоровых тканей (рис. 8).

Рис. 8. Иссечение лигатуры по ходу доступа к суставу.

В случае проникновения бриллиантового зеленого в под широкую фасцию бедра, выполняют полноценную ревизию сустава на всю глубину раны (рис. 9).

а) б)

в) г)

Рис. 9. Бриллиантовый зеленый в полости тазобедренного сустава: а) краситель обнаружен под широкой фасцией бедра; б-в) патологические грануляции окружают бедренный компонент эндопротеза; г) дефект кости, грануляции, окрашенные бриллиантовым зеленым после удаления бедренного компонента эндопротеза.

После вывиха головки эндопротеза определяют стабильность бедренного компонента путем приложения компрессионных, тракционных и ротационных усилий на него с разных сторон (рис. 10).

а) б)

в)

Рис. 10. Определение стабильности бедренного компонента и его удаление.

Прочность имплантации вертлужного компонента определяют давлением на край металлического каркаса чашки протеза. При отсутствии подвижности чашки и (или) выделения из-под нее жидкости (раствора красителя, гноя) вертлужный компонент протеза считают стабильным (рис. 11).

а) б)

в) г)

д)

Рис. 11. Определение стабильности вертлужного компонента с помощью однозубого крючка (а). Вертлужный компонент не стабилен, последовательно удален (б-д).

Следующим этапом выполняют непосредственно хирургическую обработку тканей, иссечение краев операционной раны с повторной обработкой раны растворами антисептиков (рис. 12).

а) б)

в) г)