Технология обучения практического занятия на тему: Термические воздействия, электротравмы, ожоги (стр. 2 )

Классическое триада-температура выше 40С. изменение психического состояния, горячая сухая кожа

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования включают клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, продуктов деградации фибрина, электролитов, азота мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, креатининфосфакиназы, ГАК, печеночные пробы, анализ мочи и ЭКГ.

Лечение теплового удара

1.Быстрое охлаждение

Очень эффективно постоянное орошение водой (20-25С) в сочетание с обдуванием обширной поверхности тела большим вентилятором. Пакет со льдом, расположение в зонах максимального теплообмена ( паховой области, подмышечные впадины, грудная клетка) ускоряет охлаждение. Погружение в ледяную воду трудно осуществима оно ведет к неприемлемой вазоконстрикций и мешает выполнению других реанимационных мероприятий, поэтому этот способ не следует применять. Если перечисленные способы не дает эффекта, иногда помогает промывание желудка ледяной водой

Дрожь и сужение сосудов препятствует охлаждению - их удается предупредить применением хлорпромазином аминазином, дропередола 10-25 мг в. м.Следует проводит мониторинг температуры тела с помощью ректалъного термометра или термистора, помещенного в наружный слуховой проход. Мероприятия по охлаждению прекращают, когда температура тела понижается до 39С.

2.Нормализация гемодинамики.

-артериальная гипотония, неподдающееся введению инфузионных солевых растворов, требует применение вазопрессорных средств и мониторинга, гемодинамики (назначение альфа-адреномиметических средств (норадреналин, мезатон) избегает, поскольку они вызывают сужение сосудов, что препятствует охлаждению организма). При нормальном АД солевые растворы применяют с осторожностью.

3. Рабдомиолиз.

При рабдомиолизе или резком снижении диуреза (ниже 30 мл/ч) возмещают жидкость; для осмотического диуреза и ощелачивания мочи вводят маннитол, 12,5-25 г, и бикарбонат, 44 мэкв/л, в 0,45% растворе хлорида натрия, в/в. почечная недостаточность возникает в 5% случаев классического теплового удара и в 25% случаев теплового удара физического напряжения

4.Нарушения дыхания.

гипоксемия и респираторный дистресс синдром взрослых требуют ингаляции кислорода и ИВЛ в режиме ПДКВ

5 . Прочие осложнения.

другие осложнения. При судорогах назначают диазепам. Иногда наблюдается поражение печени, застойная сердечная недостаточность и коагулопатии.

ОХЛАЖДЕНИЕ ОРГАНИЗМА.

Охлаждение организма может возникнуть в результате.

1.Снижение теплопродукции из-за эндокринных нарушений (гипопитуитаризм, гипоадренализм, гипотироидизм ) или гипогликемии.

2. Увеличения теплоотдачи из-за климатических воздействий или нахождения в холодной воде.

3. Увеличение теплоотдачи из-за вазодилятации фармакологического или токсического генеза, а также после ожогов и в результате кожных

заболеваний.

4. Нарушений терморегуляции из-за поражения гипоталамуса, травмы ЦНС, инсульта, болезни Паркинсона, опухоли головного мозга и рассеянного склероза.

5. Сепсиса, крупной травмы, панкреатита, уремии.

Повреждения, вызванные воздействием холода, бывают нескольких видов.

А. отморожение – самая легкая форма холодового повреждения; оно возникает под действием холода (0-15 С) и ветра на неприкрытую кожу. Обычно страдает уши, пальцы и кончик носа. При попадании в тепло на обмороженных участках возникает зудящая, болезненная эритема. Лечение состоит в быстром согревании, назначении анальгетиков; следует предупреждать легко возникающие рецидивы.

Б. иммерсионное повреждение вызывается длительным (10-12 ч) погружением части тела в холодную воду (ниже 10 С).лечение сводится к прекращению действия холода, согреванию, переодеванию в сухую одежду и борьбу с вторичными инфекциями.

В. местное отморожение кожи - самая легкая форма отморожения; обычно страдают дистальные части конечностей, нос и уши. Для этой формы характерно по беление кожи и потеря чувствительности пострадавших участков. Быстрое согревание в воде с температурой 40-41 С является средством выбора при всех формах отморожения. Температура воды не должна превышать 44 С.

Г. поверхностное отморожение распространяется на кожу и подкожные ткани. Отмороженная кожа становится белой, восковидной и нечувствительной; наполнение капилляров в ней ухудшается; при оттаивании тканей поврежденный участок становится болезненным. Повреждения глубоких тканей отсутствуют, и восстановление наступает в течение 3-4 нед.

Д. глубокое отморожение характеризуется гибелью кожи, подкожных тканей и мышц (3 степень), а также сухожилий и костей (4 степень). Ткани выглядят замороженными и тверды на ощупь. Выздоровление наступает крайне медленно; нередко образуется демаркационная линия, проходящая по границе аутоампутации тканей.

Е. гипотермию определяют как снижение температуры тела до 35 С и ниже.

34-35 С - легкая

       34-30 С – умеренная,

       ниже 30 С – тяжелая

Степени отморожения

Степени отморожения можно установить лишь через 12 –24 часа после воздействия холода

1 степень (обратимая расстройства кровообращения)

Кожа бледная, отечная, резко снижена или полностью отсутствует чувствительность

2 степень

Образуется пузыри с геморрагическим содержимым. Кровообращение

В области повреждение восстанавливается медленно

3 степень (тромбоз сосудов)

Некроз всех слоев кожи и мягких ткани в глубину. Повреждение глубоких ткани через 3-5 дней в виде влажной гангрены. Ткани не чувствительные, но выражен болевой синдром. Общее явления связаны с интоксикацией - апатия, озноб, потливость.

4 степень

Характеризируется омертвением всех слоев ткани, в том числе и кости.

Отогреть поврежденную часть тела не удается, она остается холодной и не чувствительной. Демаркационная линия появляется через 10-17 дней. Поврежденная зона быстро чернеет и высыхает (мумифицирует ) Резко страдает общее состояние

К факторам риска отморожения относятся.

Длительное воздействие холода Повышенная влажность Тесная или мокрая обувь Неподвижное положение Заболевания Алкогольное опьянение Кровопотеря Травма Нарушения психики

Лечение.

Согревание пострадавшего.

Недопустить повторного отморожения

В/в вводят наркотические анальгетики.

Пораженная конечность должна быть приподнято.

Между пальцами проложить вату.

Избегать мацерации тканей от складок одеяла.

Ампутация после определения зоны демаркации.

ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен окружающему, кожные покровы бледные, холодные, брадикардия, гипотензия, температура ниже 36С Симптомы и диагностика
Основными симптомами являются

тремор, который прекращается при температуре 35С ослабление мышечной функции и координации угнетение сознания, переходящее в кому брадикардия брадипноэ замедление рефлексов при температуре ниже 32С артериальная гипотония остановка сердца, клиническая смерть

Прочая симптоматика зависит от температуры тела. Гипотермия приводит к поражению почти всех органов и тканей. При температуре 36.3-35.0 С отмечается озноб. При температуре С прекращается дрожь. Ступор. Более выраженная брадикардия. Значительная артериальная гипотония. Брадипноэ с постепенно снижающимся дыхательным объемом. Появляются мышечная ригидность, напоминающая трупное окоченение, снижаются глубокие сухожильные рефлексы.

При 28С обычно развивается кома. Наблюдается дальнейшее снижение АД.

Прогрессирует брадикардия. Возрастает риск фибрилляции желудочков, поэтому все процедуры следует делать с исключительной осторожностью и в минимальном объеме. Прогрессирует брадипноэ.

При 25.6 С может быть отек легких, синкопа. Температура С считается самым низким пределом выживаемости.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Стандартные термометры не позволяют зарегистрировать температуру ниже 35С. Мониторинг температуры тела должен производится или ректальным зондом с термометром и диапазоном температуры от 20 С – 40С, или термистором, помещенным в наружный слуховой проход.

Всем больным с указанием на травмы или пребывание в холодной воде показана рентгенография грудной клетки, брюшной полости и шейного отдела позвоночники.

При гипотермии нарушается электролитный состав крови нередко гиперкалиемия, гипергликемия. Могут проявляться признаки ДВС – синдрома. Острое переохлаждение влечет гипергликемию в крови, хроническое охлаждение вызывает снижение уровня глюкозы в крови. При охлаждении мочеотделение повышается. Это ведет к уменьшению объема крови и повышения гематокрита.

К характерным при гипотермии изменениям ЭКГ относится прогрессивный замедление синусового ритма и удлинение всех интервалов. В дальнейшем наблюдается появление зубца Q, (зубца Осборна). Незначительно повышается сегмент S-Т, которому предшествует появления характерного зубца О. При температуре 32 –30 С появляются трепетание и фибрилляция предсердий.

Лечение

Госпитализация показана при отморожениях 2 – 4 степени и общем охлаждении организма.

Поддерживают проходимость дыхательных путей и назначают ингаляцию кислорода. Если показана интубация трахеи, то ее выполняют осторожно самым щадящим способом. Сердечно-легочная реанимация проводится общепринятыми методами с одновременным повышением температуры тела. Основная проблема, с которой надо справиться на догоспитальном этапе, это нарушения ритма сердца. Дизритмии начинаются обычно при температуре 30 С, а при 22 С появляются вентрикулярная фибрилляция. Дефибрилляция эффективна лишь при температуре 30 С и выше. Средством выбора при фибрилляции желудочков служит бретилий (5мг/кг в/в ),применяют и лидокаин. Однако последнее исследования доказали, что именно при аритмиях холодового генеза лидокаин не эффективен. Прокаинамид противопоказан из –за его способности вызывать фибрилляции желудочков и эффективности при более высокой температуре тела

Повышать температуру тела следует постепенно (на 0.5 – 2.0 С в час, т. е. добавляя в час по 20 – 60 ккал ). Ориентиры для расчетов следующее –

нагретые до 45С жидкости для в\в инфузий добавляют в организм 17 ккал в час нагретый увлажненный масочный кислород добавляет 30 ккал в час внутренние физиологические механизмы человека производят 30 ккал в час остальная температура добирается за счет теплого укутывания

При лечении тяжелой гипотермии отдается предпочтение активному согреванию тела. При стабильной гемодинамики лечение начинают с ингаляции подогретого кислорода. Повышение температуры тела при этом составляет 1 –2 С в час. Подогретый кислород при этом пропускает через увлажнитель, при температуре 43С. Инфузионные растворы подогревают и вводят только в периферические вены. Лактат Рингера вводить нельзя, так как гипотермичная печень не метаболизирует лактат. Подогретый до 450С физиологический раствор предпочтительнее. В условиях искусственного кровообращения температура тела может повышаться очень быстро до 10,0-12,00С в час.