Беременность и роды у женщин с ожирением

Беременность и роды у женщин с ожирением

, ,

Южно-казахстанская государственная фармацевтическая академия

Кафедра первичной медико-санитарной помощи с курсом акушерства и гинекологии

Ключевые слова: ожирение, беременность, роды, профилактика

Ожирение - одна из самых распространенных форм нарушений жирового обмена, причем частота его не имеет тенденции к снижению, особенно в экономически развитых странах, где число беременных с этой патологией достигает 15,5-26,9% [2].

В Казахстане, несмотря на постоянно проводимые мероприятия по формированию здорового образа жизни, ожирение является актуальной проблемой. Исследования, проведенные Казахской академией питания в 2012 году, показали, что средняя распространенность избыточной массы тела в Республике Казахстан составила 30,6% у женщин.

Ожирение отрицательно влияет на функцию различных органов и систем организма, создавая предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости инфекции [1, 2], повышающих риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и перинатальной заболеваемости и смертности у новорожденных [2, 1]. Несмотря на широкое распространение ожирения среди беременных и доказанную обусловленность его социально-экономическими и экологическими факторами современной жизни, в литературе последних лет не уделяется должного внимания акушерским и перинатальным аспектам проблемы, нет достоверных данных о реальности коррекции нарушений фетоплацентарного гомеостаза с целью профилактики осложненного течения беременности, родов и улучшения перинатальных показателей в этой постоянно увеличивающейся когорте женщин.

Причины возникновения ожирения

Быстрый рост эпидемии ожирения связан с увеличением доступности продуктов питания и уменьшением физической активности, т. е. расхода энергии. Рационы питания с высоким содержанием жира, сладостей и с низким уровнем клетчатки, а также еда большими порциями повышают риск избыточного потребления энергии. Продукты с высоким содержанием жира и сладостей относятся к категории самых дешевых, доступных и высококалорийных.

Развитию ожирения способствует и малоподвижный образ жизни с низким уровнем затраты энергии.

Ожирение является и причиной, и следствием социального расслоения. Социально уязвимые группы чаще страдают от ожирения, для них менее доступны образование и информация относительно образа жизни и здоровья, меры содействия повышению физической активности, а более дешевые продукты питания, как правило, малопитательны, но высококалорийны.

Ожирение может быть обусловлено эндокринными нарушениями (диэнцефальная патология), сахарным диабетом, включая латентную его форму, и др.

Степень ожирения

Очень важно с самого начала беременности определить степень ожирения. Для практических целей при вычислении массы тела обычно используют таблицы, составленные на основании статистических расчетов.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

,

где:

m — масса тела в килограммах h — рост в метрах,

и измеряется в кг/мІ.

Например, масса человека = 60 кг, рост = 170 см. Следовательно, индекс массы тела в этом случае равен:

ИМТ = 60: (1,70 Ч 1,70) = 20,7

Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

Индекс массы тела	Соответствие между массой человека и его ростом
16 и менее	Выраженный дефицит массы тела
16—18,5	Недостаточная (дефицит) масса тела
18,5—24,99	Норма
25—30	Избыточная масса тела (предожирение)
30—35	Ожирение первой степени
35—40	Ожирение второй степени
40 и более	Ожирение третьей степени (морбидное)

Влияние ожирения на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода.

Данные литературы свидетельствуют о том, что ожирение значительно осложняет течение беременности и родового акта, способствуя возникновению акушерских осложнений.

Высокая частота акушерских осложнений объясняется нарушением адаптивных и компенсаторно-приспособительных механизмов организма, расстройством деятельности регуляторных систем, развитием клинико-дисметаболических нарушений и синдрома иммунологической дисфункции.

Ожирение беременных является фактором высокого риска развития перинатальной патологии. Различные осложнения беременности при ожирении встречаются в 80-84% случаев, что практически в 2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, а необходимость в госпитализации в связи с отклонениями составляет 49,5%.

У беременных с ожирением невынашивание беременности является одним из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнения остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20%.

Кроме того, у женщин с избыточной массой тела перенашивание беременности наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у здоровых [3].

Наиболее частым осложнением беременности у женщин с избыточной массой тела является развитие различных форм преэклампсии с упорным длительным течением (встречается в 3 раза чаще, чем у здоровых женщин), а также нарастание тяжести течения параллельно повышению степени ожирения [4].

Роды у беременных с избыточной массой тела также протекают с осложнениями в 59-89% случаев. Наиболее характерным осложнением родов у беременных с ожирением является несвоевременное отхождение околоплодных вод (в 10-40% случаев) и слабость родовой деятельности (в 10-35% случаев). Указанные осложнения способствуют повышению продолжительности родового акта, развитию или углублению гипоксии плода, увеличению частоты и тяжести родового травматизма матери и новорожденного, повышению удельного веса оперативных вмешательств в родах.

Частой патологией послеродового периода у родильниц с избыточной массой тела являются кровотечения, встречающиеся у 6-30% женщин, что в 2-5 раз превышает аналогичные показатели у родильниц с нормальной массой тела [3].

Более частые осложнения в родах при ожирении обусловливают увеличение числа оперативных вмешательств (частота кесарева сечения у рожениц с избыточной массой тела составляет 13-17%) [3].

Послеродовый период у рожениц с ожирением достаточно часто сопровождается осложнениями как инфекционного, так и неинфекционного характера. Так, эндометрит развивается в 2,6-17% случаев, субинволюция матки – в 35%, лохиометра – в 12-14%, тромбофлебит – в 8-21,5%; в целом различные послеродовые осложнения у женщин с ожирением отмечаются в 47-53% случаев [3].

Ожирение матери значительно повышает риск развития хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного. При этом частота адаптации у новорожденных достигает 68%. Нарушаются процессы роста и развития плода в перинатальный период как следствие плацентарной недостаточности.

У женщин с избыточной массой тела в 32% случаев рождается крупный плод, в связи, с чем наблюдается отягощенное течение и неблагоприятный исход родов [3]. Так, родовой травматизм новорожденных с большой массой тела наблюдается в 2 раза чаще, чем новорожденных с нормальной массой. Иммунная система крупновесных новорожденных характеризуется нарушением процессов лимфоцитопоеза и диспропорцией концентрации иммуноглобулинов в пуповинной крови.

От матерей с нейроэндокринным ожирением в 50% случаев рождаются младенцы с макросомией, в 10% - с малой массой, перинатальная гипоксия диагностируется у 72%. Процессы постнатальной адаптации протекают с цианозом различной степени тяжести, вегетативно-висцеральной дисфункцией, значительной потерей первоначальной массы тела, пороками развития (гидроцефалия, пороки мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта) [3].

Хотя в нашей стране не проводилось оценки ущерба, вызываемого ожирением, зарубежными исследователями  было подсчитано, что при прогнозируемом увеличении к 2030 году численности лиц, страдающих ожирением, до 65 миллионов в США и 11 миллионов в Великобритании заболеваемость диабетом увеличится на 6,0-8,6 миллионов случаев,  заболеваниями сердца и инсульта  - на 5,7-7,3 миллионов случаев, рака  - на 492 000 - 669 000 случаев, что отнимет 26-55 миллионов качественно прожитых лет полноценной жизни в обеих странах, вместе взятых [5, 6]. 

Превентивные меры.

При подготовке к зачатию женщине необходимо проконсультироваться не только с акушером-гинекологом, но и с эндокринологом. На протяжении всей беременности обязательным условием является выполнение всех рекомендаций врачей.

Д. м.н., профессором и соавторами были разработаны меры первичной и вторичной профилактики избыточной массы тела алиментарного характера у женщин до и во время беременности, которые представлены в следующей таблице [7]. 

Период	Место проведения проведения. Мероприятий и наблюдение специалистов	Формы, методы и средства	Профилактические мероприятия
До беременности	Детская поликлиника. Подростковый кабинет. Поликлиника. Педиатр и терапевт в декретированные возрастные сроки. Эндокринолог 1 раз в год. Диетолог.	Профилактические осмотры; Динамическое наблюдение; Обследование; Беседы; Лекции; Памятки; Контроль массы тела, АД, расчет ИМТ; анализ крови на сахар, биохимический анализ крови и ЭКГ 1 раз в год.	Санитарно-просветительная работа с родителем. Рациональное питание. Занятие спортом. Выявление ранних форм алиментарного ожирения у девочек, девушек. Нормализация массы тела.
Во время беременности: 1 половина беременности	Поликлиника Консультация семьи и брака Медико-генетическая консультация. Терапевт. Эндокринолог. Акушер-гинеколог. Диетолог.	Динамическое наблюдение. Обследования. Беседы. Лекции. Школа матерей. Памятки. Контроль массы тела, АД, расчет ИМТ.	Ранняя диспансеризация  беременных с избыточной массой тела. Определение группы риска. Сбалансированное, регулярное питание. Оптимальный физический режим. УЗИ для уточнения срока беременности. Проведение ГТТ с целью исключения скрытых форм сахарного диабета. Определение В-липопротеидов для выявления изменения жирового обмена. Широкая пропаганда здорового образа жизни.
1 половина беременности	Поликлиника Родильный дом Акушер-гинеколог. Диетолог.	Динамическое наблюдение. Обследование. Беседы. Лекции. Школа матерей. Памятки. Контроль массы тела.	Широкая пропаганда здорового образа жизни. Психофизическая профилактика. Назначение разгрузочных дней. Для улучшения энергетического баланса использование дозированной лечебной физкультуры. УЗИ в 32-34 недель беременности и за 10 дней до родов с целью выявления индивидуальных особенностей развития плода и определения предполагаемой массы плода. КТГ.
Родильный дом.   Акушер-гинеколог.   Анестезиолог-реаниматолог.   Неонатолог.	Динамическое наблюдение. Беседы. Памятки.	Дородовая госпитализация за 5-7 дней. Предродовая подготовка (комплекс эстрогенов, витамины, оксигенотерапия). Обезболивающие и спазмолитические средства в родах. КТГ. Партограмма. Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Обучение навыкам здорового образа жизни.
После родов	Родильный дом. Поликлиника. Акушер-гинеколог. Диетолог. Терапевт. Эндокринолог.	Профилактические осмотры. Динамическое наблюдение. Обследование. Беседы. Лекции. Памятки. Контроль массы тела, АД, расчет ИМТ.	Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактика инфекционных осложнений. Сбалансированное, регулярное питание. Оптимальный физический режим.

Женщинам с избыточной массой тела можно дать следующие рекомендации: в первую очередь контроль веса. Следует помнить, что прибавка массы тела за всю беременность не должна превышать 10 кг. С целью снижения возбудимости пищевого центра рекомендуется частый прием пищи (6-8 раз в сутки), при этом пища должна быть низкокалорийной и занимать большой объем в желудке, что способствует устранению чувства голода. Из рациона необходимо исключить экстрактивные, повышающие возбудимость пищевого центра и усиливающие аппетит (острые, соленые блюда), а также быстрые углеводы (кондитерские изделия, сладости, сладкие фрукты).

Рекомендуемое содержание белка в рационе беременной должно составлять 20%, жиров примерно 30%, а углеводов - 50% от суточного рациона. То есть питание должно быть рациональным, включающим в себя мясные, молочные продукты, а так же овощи и фрукты. Меню беременной женщины должно быть разнообразным: 6-11 частей в нем составляют зерновые, 3-5 частей - овощи, 2-4 части - фрукты, 3-5 частей - молочные продукты, 2-3 части - мясные изделия, бобовые или орехи и только 1 часть - сладости. Энергетическая ценность рациона зависит от ИМТ, но в среднем равна 2500 ккал в сутки. Беременной женщине необходимо лишь 300 дополнительных калорий для обеспечения плода надлежащим питанием.

Полезно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1-2 недели. Проведение «творожного дня» включает в себя 500-600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При «фруктовых», «ягодных» днях в рационе беременной должно быть не более 1,5 кг фруктов или ягод в день; при «кефирных» или «молочных» днях - 1,5 л напитка в день. Разгрузочные дни проводятся в состоянии минимальной физической нагрузки. Благодаря диете нормализуется соотношение между жировой и мышечной тканью, возрастает активность ферментов, расщепляющих жиры, снижается уровень холестерина в крови.

Особое внимание должно уделяться лечебной гимнастике. Диета и лечебная гимнастика должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беременности, степени ожирения беременной и сопутствующих осложнений.

Таким образом, пациентки с ожирением представляют собой группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов.

Поэтому строгий контроль за массой тела, соблюдение диеты и врачебных рекомендаций является важнейшей основой нормального протекания беременности и благополучных родов [8]. 

ЛИТЕРАТУРА

Беременность и роды у женщин с ожирением. Киев: Здоровья, 1986. 285 с. , // Акуш. и гин. 1992. N1. С. 68-73. Влияние ожирения на течение беременности, родов и послеродового периода http:///israel-treatment/ , , // Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. Пленума Межведомственного научн. сов. по акуш. и гин. РАМН. Чебоксары. 1996. С. 74. Claire Wangetal Y.  Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. //The Lancet. – 2011. - Vol. 378, p. 815 – 825. Withrow D., Alter D. A. The economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity. // Obes. Rev. – 2011. – Vol. 12(2). – P.131-141. , , , Профилактика, прогнозирование и ранняя диагностика акушерских осложнений у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением. // Вестник РУДН серия Медицина Акушерство и гинекология. – 2005. - №4(32). – С. 99-105. Данные Всемирной организации здравоохранения