Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии детского возраста (стр. 14 )

детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.

  Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных

данных и более чем 10-летнего опыта работы, с использованием различных

ультразвуковых приборов.

  С учетом формирования понятия невропатология плода, особенностей

проведения сонографии различают НСГ плода, НСГ младенца с открытыми

родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.

  НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода, на-

чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется

гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией

и гипертрофированными сосудистыми сплетениями. После 20-24 недель гес-

тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они

становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии.

К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и

диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более

очевидным. Как правило, при внутриутробной диагностике врожденной гидро-

цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости. НСГ

плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз-

говые грыжи.

  При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии, осуществляет-

ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис-

следованиями и вентрикулометрией. При нарастании вентрикуломегалии

и наличии сопутствующих аномалий, решается вопрос о прерывании бере-

менности после консилиума с участием акушера-гинеколога, неонатолога

и специалиста по УЗИ-диагностике. При отсутствии сочетанных аномалий

продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гес-

тации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее

родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желу-

дочков возникло после 32 недели гестации, ожидают созревания плода

и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения, либо в

ближайший месяц.

  Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-

  - 4 -

ются гестационным возрастом. У недоношенных новорожденных применяется

плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10

дней и 2-3 мес(1990).

  При внезапном ухудшении состояния ребенка, появлениии патологи-

ческой неврологической симтоматики, быстром увеличении окружности

головы, снижении гематокрита, септицемии показано срочное внеплановое

исследование.

  У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия,

патологическая неврологическая симптоматика, быстрое увеличение окруж-

ности головы, видимые наружные аномалии ЦНС, которые часто сочетаются с

пороками развития мозга.

  С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие гемор-

ргаических повреждений мозга, их локализацию, распространенность, динами-

ку гематомы и отека головного мозга, а также формирование постгеморра-

гических патологических состояний.

  Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических

повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты

status mormoratus базальных ядер, селективный некроз нервных клеток,

перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

       НСГ позволяет с высокой степенью достоверности  выявлять

врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию, агенезию мозолоистого

тела и полости прозрачной перегородки, аневризму вены Галена, пороки

развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари, анэнцефалию, микрополи-

гирию. УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии

без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качествен-

но ее динамику.

  Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спиналь-

ного дизрафизма:менингомиелоцеле, энцефалоцеле, особое значение при

базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.

  Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений моз-

гового кровообращения(ишемии),кровоизлияний, инфекций, врожденных опу-

холей мозга.

  Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев, обеспечение

коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение  показаний

к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга

и вентрикулометрией.

  Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими

размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения разме-

ров желудочкового индекса, полученного при последнем внутриматочном

исследовании. По данным Levene (1986),существует закономерный рост

желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии го-

ловы до латерального  края бокового желудочка, измеряемого на уровне

гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых

детях показали, что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от

гестации ребенка, разработаны специальные номограммы. Так в 26 недель

гестации желудочковый индекс равняется 10 мм, а в 42 недели гестации

- 14 мм. Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен

по сравнению с возрастной нормой на 4 мм, то ребенку показана люмбаль-

ная пункция для измерения ликворного давления. В дальнейшем возможны

два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального

давления.

Если ликворное давление превышает 150 мм вод. столба, то ребенку наз-

начают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом

(1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков

по данным НСГ в течение 2-х недель, дозу диакарба увеличивают до

100 мг/кг в сутки, а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов. Это лече-

ние и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес. Если к этому времени

размеры желдуочков мозга продолжают расти, производится повторная

люмбальная пункция, измеряют люмбальное давление и при его величине,

  - 5 -

превышающей 150 мм вод. столба необходимо поставить вопрос о прове-

дении шунтирующей операции. Второй тактический вариант применяется у

новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(<150 мм

вод. ст.).В этих случаях не назначается дегидратационная терапия, а

осуществялется понедельное НСГ-наблюдение с измерением желудочково-

го индекса. Лечение назначают только в случае увеличения желудочкового

индекса через 2-3 недели. Стабилизация размеров желудочков является

основанием для прекращения лечения, а их увеличение на фоне применения

диакарба и фурасемида служит показанием для увеличения их дозы, а за-

тем, при неэффективности - показано хирургическое лечение(шунтирова-

ние).В большинстве случаев решение вопроса о возможном шунтировании

осуществляется в течение первого месяца жизни ребенка.

  У детей с врожденной гидроцефалией с явлениями стабилизации вен-

трикуломегалии к возрасту 1 мес в последующем НСГ-исследования прово-

дятся в следующие контрольные сроки:6,12,18 недель и 5-6 мес. после

родов. При этом осуществляется также и неврологическая оценка психо-

моторного развития ребенка и решение о тактике дальнейшего лечения

принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения же-

лудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением

неврологических расстройств.

  Предельно допустимая вентрикуломегалия, при которой толщина моз-

говой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм. Если в вышеука-

занные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-ис-

пользуется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием

в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки)

в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки).

  Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может

приниматься на любом этапе при быстром нарастании вентрикуломегалии,

сочетающей с неврологическим дефицитом.

  На протяжении последних двух лет нами проводились сравнитель-

ные исследования эхоэнцефалографических и УС данных у младенцев. Ре-

зультаты позволяют утверждать, что неоспоримое значение Эхо-Эг имеет

только в отношении оценки положения срединных структур, говорить же о

наличии и выраженности степени гидроцефалии на основании вентрикуляр-

ных индексов можно лишь ориентировочно. Поэтому, при выявлении патоло-

гии на Эхо-ЭГ в виде признаков смещения или расширения желудочков го-

ловного мозга являются показанием дла УС мозга.

  У детей с закрытыми родничками тактика УС может быть следующей.

УС показана как альтернатива Эхо-ЭГ или при патологии выявленной при

Эхо-ЭГ, что позволяет уточнить данные Эхо-ЭГ и получить дополнительную

информацию, уточнить показания к КТ при выявлении патологии.

  Высокая степень достоверности независимо от возраста ребенка дос-

тигается при наличии очагов патологической плотности(сгустков крови,

субдуральных и эпидуральных скоплений жидкости, плотных опухолей мозга).

  Качественно идентифицируется положение срединных образований мозга

(третьего желудочка, фалькса, прозрачной перегородки),а также степень

расширения третьего и боковых желудочков),возможно провести качествен-

ные вентрикулометрические исследования для определения степени гидро-

цефалии и оценить ее динамики в последующем. Поскольку хорошо визуали-

зируются сосудистые сплетения, по их асимметрии можно судить патлоги-

ческих облазованиях этой области. К сожадению, плохо выявляются кистоз-

ные полости полюсной и подкорковой локализации. Чем меньше возраст па-

циента, тем лучше изображение. Максимальный возраст ребенка, которому

удалось транстемпорально выявить внутримозговую гематому с прорывом

крови в желудочки -11 летняя девочка. Вместе с тем, пока можно гово-

рить о качественной визуализации у детей до 7 лет.

  Особое значение имеет послеоперационный УС - мониторинг, который

позволяет своевременно выявить формирование патологических изменений

в послеоперационном периоде при УС через костные послеоперационные

дефекты(в том числе фрезевые отверстия):

  - 6 -