Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии детского возраста (стр. 27 )

восроизводится в  полуаксиальной плоскости  и не  воспроизводится

при  парасагиттальном  сканировании,  и  наоборот.  Если  все же

сканируется  в  обеих  плоскостях,  то  нормальное  гало  -

незначительной  гомогенности  (много  меньше  сосудистого

сплетения),  края  его  нечеткие.  Обычно  латерально  выявляется

комплекс из трех  образований: плотность гало,  отделяемая тонкой

полоской ликвора  от сосудистого  сплетения. При  ПВЛ -  это один

эхоконгломерат, поскольку  при ПВЛ  всегда есть  минимальные ВЖК.

Сгусток приводит к исчезновению полоски ликвора, а плотность  ПВЛ

почти  такая  же,  как  сосудистого  сплетения. Т. о. определяется

мономорфное  по  гомогенности,  с  достаточно  четкими  краями

образование,  включающее  ПВЛ  +  сгусток + сосудистое сплетение.

Истинная  ПВЛ  выявляется  даже  при  сканироварии через височную

кость.  Нормальное гало  никогда не достигает такой  эхогенности,

как  ПВЛ.  Нормальное  гало  гомогенной  эхоинтенсивности.  ПВЛ

может  содержать  рассеянные  пятнистые  области  с очень высокой

эхогенностью.  Граница нормального  перивентрикулярного свечения

постепенно теряется в  окружающей церебральной эхогенности.  При

ПВЛ ее границы  хорошо определяются, и  край контрастный, хотя  и

шероховатый.  При  использовании  более  современных  машин  и

высокочастотных  датчиков  диагноз  точнее.  Но  иногда,  только

формирование кист в дальнейшем может ответить на вопрос, что  это

было:  ПВЛ или нормальное перевентрикулярное сияние. Но даже  при

таком  подходе  у  некоторых  младенцев высокая перивентрикулрная

эхогенность  отстается  загадкой.  Часть  из  них,  очевидно,

переносят церебральный  инфаркт, который  дает перивентрикулярную

гиперэхогенность,  но  не  формирует  в  дальнейшем  кистозную

дегенерацию, а только  глиоз или рубцевание.  Возможны ошибки  в

диференцировке ПВЛ  с интрапаренхиматозными  геморрагиями.  Хотя

ПВЛ  при  их  полной  двустронней  форме никогда нельзя спутать с

ИПГ, более локальные формы ПВЛ могут давать идентичную картину.

  ** 26 **

  Фокальные  формы  ПВЛ  локализуются  в  двух типичных местах:

переднее место  - латерально от  лобного рога  в центре  семиовале

Yakolev  и/или  в  области  корона  радиата;  заднее место - над

вентрикулярным  треугольником  в  области  задней лучистости. При

проведении д\диагноза  между ИПГ  и локальной  ПВЛ надо  помнить,

что ИПГ может легко  достигать периферии мозга и  просматриваться

почти под ТМО, а ПВЛ почти всегда ограничивается областью  вокруг

желудочков.

  Мы  считаем,  что  малые  ВЖК  типичны  для  ПВЛ.  Причем,

значительные  ВЖК  в  сочетании  с  ПВЛ  среди нашего контингента

детей  встретились  в  25%  случаев.  Непонятно  хронологическое

взаимоотношение между этими  процессами. В некоторых  случаях ВЖК

может  быть  следствием  центрипитального  распространения

геморрагической  ПВЛ.  В  других  -  ВЖК  может  начаться  в

герминальном матриксе. ПВЛ и ВЖК в отдельных случаях не  связанны

временными связями. Мы видели,  когда оба процесса развиваются  в

различное время.  В дальнейшем  мы установили,  что младенец имел

ПВЛ, ВЖК и ИПГ. Этому  ребенку проведена УС в первый  день жизни.

Затем на 4 день, после катастрофических клинических событий  была

выявлена высокоплотная  область ИПГ  справа в  дополнение к  ПВЛ,

выявленной  ранее.  Мало  понятна  связь,  хотя  и  возможна, как

временная  так  и  этиологическая,  между  ПВЛ  и ВЖК, что делает

очень сложной нейрохиргическоую помощь в этих случаях. Прогноз  в

этой группе детей особенно плохой.

  Кистозная или еще более хроническая фаза ПВЛ, в  большинстве

случаев,  имеет  хорошие  опознавательные  знаки  процесса  в

отношении его происхождения. Диагноз в острой или эхогенной  фазе

может  быть  ошибочным.  Levene[10]  описал  случай,  когда

сонографическая  манифестация  ПВЛ  выявлена  только  на  стадии

кистозной  ПВЛ.  Кистозные  ПВЛ  обычно  появляются  внутри

патологической  перивентрикулярной  эхогенности.  В  некоторых

случаях  возможны  и  другие  проявления.  Время, когда кистозные

полости  становятся  визуализируемыми,  различно.  Они  могут

появляться,  как  минимум,  через  10  дней  после  инициального

инсульта или, самое позднее,  через 20 дней. Мы  наблюдали одного

пациента, у которого была кистозная  ПВЛ на первый день жизни,  и

мы оценили  это как  инсульт в  утробе. Ранние перивентрикулярные

кисты  очень  маленькие  и  рубцуются  внутри  патологической

эхогенной области вокруг бокового желудочка. Эти маленькие  кисты

могут быть выявленными только при высокоразрешающих сканнерах.  В

результате кисты увеличиваются  или сливаются, так  как эхогенный

инфаркт  превращается  в  жидкость.  При  локальных ПВЛ или менее

тяжелых ПВЛ, кисты могут  быть ограничены зоной передних  отделов

корона радиата  или областью  сверху и  кзади от  вентрикулярного

треугольника.  Эти  две  зоны  являются  циркуляторными  зонами

водораздела,  описанными  ранее.  Наиболее  часто  кистозная

дегенерация идет  вдоль и  параллельно телам  боковых желудочков.

Кисты  могут  распростряняться  от  кончика  лобного  рога  до

затылочного  рога.  Распространенность  кистозной  дегенерации

обычно  параллельна  и  пропорциональна  распространенности

инициального  инфаркта,  хотя  постгеморрагическая  гидроцефалия

осложняет ситуацию. Кистозные  ПВЛ обычно лучше  выявляются сбоку

от желудочков  при полуаксиальном  сканировании  и сразу  сверху

над желудочками  при парасагиттальном  плане. Появляются  кисты в

виде  очень  малых  образований.  При  патанатомии кисты в 2-3 мм

могут  быть  только  большой  находкой  [7,11,13].  Показано, что

применение рутинного  5 мГц  сканнера в  значительном проценте не

находит ПВЛ[16].

  ** 27 **

  В  тяжелых  случаях  кистозная  ПВЛ  может быть значительной,

вплоть до выраженной генерализованнной вентрикулярной  дилятации.

Зоны кистозного некроза могут быть больше, чем желудочки сами  по

себе, наличие в  кистах внутренних перегородок  обычно раскрывает

их  происхождение.  Такие  перегородки  лучше  видны  в  менее

осложненных ПВЛ,  таких как  на фиг.4-14.  Перегородки  очевидно

представляют  собой  резидуальные  фиброзные стромальные элементы

мозга, которые  не были  разрушены инфарктом.  Такие перегородки

редко  видны  после  интрапаренхиматозных  геморрагий.  Они  либо

разрушаются, либо  сдвигаются в  сторону гематом  с формированием

фокальной  однокамерной  порэнцефалической  кисты.  Перегородки

типичные  для  кистозной  ПВЛ  часто  исчезают  со  временем.  Во

многих  случаях,  когда  эпендима,  отделяющая желудочек от кисты

дегенерирует,  формируется  большой  дефект,  делающий  открытым

собщение с боковым желудочком мозга.  Обширные области  кистозной

ПВЛ особенно большими  могут быть при  комбинации ПВЛ с  ВЖК[15].

Играет ли роль ПТГ в дальнейшем ухудшении ПВЛ - неясно.  Наличие

сообщения  между  окклюзированным  желудочком  и  кистой является

причиной  увеличения  кисты.  С  сонографической  точки  зрения

иногда невозможно точно  отличить, что расширяется: желудочки или

киста.  Обширная область  кистозной дегенерации  может незаметно

переходить  в  желудочек.  В  этом  случае  мы  применяем  термин

"ложный  желудочек".  Кистозная  ПВЛ  может  проявляться  как

необычное выбухание  или неровный  контур вентрикулярной  стенки.

В  некоторых  случаях  только  самая  передняя  часть  бокового

желудочка  может  быть  идентифицирована.  В  одном случае особо

эхогенная "перегородка" намекала  на демаркацию между  желудочком

и  кистой.  У  пациентов  с  локальной  областью  вентрикулярного

расширения  при  отсутствии  сонограмм,  с  ранее  выявленной

патологией,  может  быть  диагностирована  ПВЛ  при идентификации