Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии детского возраста (стр. 20 )

патология.

  ** 8 **

  P e r i v e n t r i c u l a r  H a l o

  Часто область повышенной  эхогенности может быть  обнаружена

над боковым желудочком, особенно  в области его  треугольника, что

чаще  всего  определляется  на  парсагиттальных  срезах  через

треугольник и  боковой желудочек  и на  высоком аксиальном срезе.

Мы называем это эхогенным перивентрикулярным свечением и  относим

в большинстве  случаев к  норме. Нет  четких критериев разделения

нормы  и  артефакта.  Но  если  больше  нет  других  никаких

патологических  проявлений,  в  том  числе  и на других срезах, то

одиночная картина на одном срезе является вернее всего  артефакт.

Важна оценка  степени эхогенности.  Нормальное гало  никогда  не

дает  плотность,  аналогичную  сосудистому  сплетению  в  области

треугольника.  Патологические  же  состояния  формируют  в  этой

области  яркую  эхогенность,  как  у  прилежащего  сосудистого

сплетения. В этих  случаях необходим  УС или  КТ мониторинг.  Если

это ПВЛ,  то в  дальнейшем формируются  кисты, являющиеся обычным

универсальным последствием.

  2-Subramanian  Siva  K. N.Pathophysiology  of  Germinal

Matrix-Related Hemorrhage and Ishemia.-In:Neurosonography of  the

Pre-Term Neonate/ Edited by Edward  G. Grant.-Springer-Verlage, New

York, Berlin, Heidel - berg, Tokyo.-1986.-P.25-32.

  Введение.

  У  новорожденных  выявляется  широкий спектр интракраниальной

патологии.  Но два  вида являются  доминантными у  недоношенных.

Лучше  изучены  GMRH.  Хотя  у  новорожденных  может быть четыре

формы  интракраниальной  геморрагии,  только  GMRH  связаны  с

гестационной незрелостью.  Второе повреждение  - ПВЛ  ишемическое

по  своей  природе  и  расположенное  в  перивентрикулярном

пространстве.  Хотя ПВЛ  встречается значительно  реже чем GMRH,

значение  ПВЛ  определяется  тем,  что  оно  сочетается  с плохим

прогнозом.

  G M R H

  Исходное  место-герминальный  матрикс, зона  с  высокой

метаболической  активностью, продуцирует  нейроэктодермальные

клетки, и очень  хорошо васкулиризирована. Наибольшая  активность

матрикса между  24 и  32 неделями  гестации. Гюбнеровская артерия

играет  большое  значение  в  кровоснабжении  мозга  плода и идет

непосредственно  в  область  герминального  матрикса.  После  32

недели  гестации  нейроэктодермальные  клетки  герминального

матрикса  мигрируют  к  церебральной  коре  и  матриксная  зона

исчезает.  Перестраивается  и  кровообращение,  ориентрированное

теперь  уже  не  на  глубинные  отделы, как в раннем гестационном

возрасте  (!  возможный  термин  -  фетальная церебро-васкулярная

организация),  а  на  кору.  Сосуды  герминальной  зоны  очень

хрупкие, состоят  только  из  одного  слоя  стенки-эндотелиальные

клетки, как  у  капилляров.  В  дополнение,  эти  сосуды  имеют

маленькую окружающую строму.  Это объясняет их легкую  ранимость

при стрессах у недоношенных в перинатальном периоде.

  Если  геморрагия  сильна, или  естественные  факторы, которые

должны  ограничить  геморрагию  отсутствуют  или  повреждены,  то

может  произойти  разрыв  эпендимы,  кровь  проникает  в  боковой

желудочек, за  тем по  путям ликворооттока  может скапливаться  в

базальных цистернах мозга.  Кровь с одной стороны блокирует  пути

ликворооттока, особенно в зонах  узкостей, с другой -  приводит к

облитерирующему  арахноидиту,  а  значит  необструктивной

гидроцефалии.

  ** 9 **

  И ш е м и ч е с к и е  п о в р е ж д е н и я :

  перивентрикулярная лейкомаляция

  Инфаркты как  в сером,  так и  в белом  веществе, в течение

перинатального  периода  имеют  огромное  значение,  как

этиологический  фактор  психической  задержки  и  специфических

неврологических дефицитов. Место ишемии зависит от  гестационного

возраста. У доношенных преимущественно страдает серое вещество  и

базальные ганглии (в результате - глобальное уменьшение  мозговой

ткани или корковые атрофии). У недоношенных-ишемический некроз  в

перивентрикулярном  белом  веществе, что  получило  название  ПВЛ.

ПВЛ является результатом инфарктов  в пограничных зонах, или  как

еще  называют,  в  зонах  циркуляторного  водораздела.  Эти  зоны

особенно чувствительны, поскольку  лежат на границе  двух больших

артериальных  циркуляторных  систем.  У  доношенных  и  взрослых

артериальные пограничные зоны локализуются между тремя  основными

мозговыми  артериями,  делая  церебральный  кортекс  и прилежащее

субкортикальное  белое  вещество  наиболее  ранимым.  У

недоношенных, однако, водораздел  расположен в  перивентрикулярном

белом веществе  и прилежит  к наружному  краю бокового желудочка.

Эта  зона  распространяется  на  3-10  мм  от  стенки  желудочка,

расположена между вентрикулофугальными артериями (от  сосудистого

спелетения  к  периферии)  и вентрикулопетальными паренхимальными

артериями,  начинающимися  на  поверхности  мозга  и  ныряющими

вглубь. Количество вентрикулофугальных артерий нарастает по  мере

увеличения гестационного  возраста, у  недоношенных этих  артерий

недостаточно, поэтому эта  область является зоной  потенциального

риска, где развивается инфаркт.  Хотя исследования,  направленные

на понимание основ  GMRH существует, но  их относительно мало,  в

то же  время, работ,  направленных на  решение тех  же вопросов в

отношении  ПВЛ  нет.  Вероятно  предположение,  что  в

противоположность к  GMRH, снижение  церабральной перфузии  может

приводить  к  инфарктам.  Перивентрикулярные  инфаркты возникают

вокруг корона радиата и передних отделов семиовального центра,  в

области  треугольника  бокового  желудочка в париетоокципитальной

зоне.  Анатомия  излюбленной  локализации  подвергает  высокому

риску  повреждения  внутреннюю  и  наружную капсулу, двигательную

кору, центры  зрения  и  речи.  Кортикоспинальный  тракт  к ногам

более  повреждаем, поскольку  он  идет  ближе  к  вентрикулярной

стенке.  Клиническое последствие  ПВЛ было  очень точно  описано

W. J.Little в 1843 "...  психическая задержка и спастичность  всех

конечностей  ...спастичность  не  всегда  симметрична  и  ноги

вовлечены сильнее, чем руки".  Патологическая характеристика  ПВЛ

была  также  инициально  описана  более  чем  100  лет  т\назад в

параллельных работах Virchow и  Hayem в 1880 годах.  Parrot(1873)

более  полно  описывает  "инфаркт,  геморргию  и  диффузный

интерстициальный  отек  в  глубине  белого  вещества"  и

взаимосвязанность  повреждения  с  "питанием  и  циркуляторными

расстройствами  в  активно  развивающемся  мозге".  Banker  and

Larroche  в  1962  году  описали  патологические изменения в ПВЛ:

после  "коагуляционного  некроза"  через  стадии  микроглиальной,

астроцитарной  и  васкулярной  пролиферации  возможно последующее

исчезновение эпендимы..  Такова последовательность изменения  от

коагуляционного некроза к аксональной дезинтеграции,  реактивному

астроцитозу  и,  наконец,  расплавлению  с  появлением полостей в

зоне ПВЛ.

  ** 10 **

  Ф и з и о л о г и я  ц е р е б р а л ь н о й

  ц и р к у л я ц и и

  Влияние различных  физиологических факторов  на церебральную

циркуляцию хорошо известенщ, но в отношении плода и  недоношенных

данные очень ограничены. Опыты  на животных и взрослых  показали,

что изменение артериального  давления в определенных  границах не

оказывает  непосредственного  влияния  на  мозговой кровоток(МК).

Такой  ауторегуляционный  эффект  может  быть  снижен,  если

артериальное  давление  выше  или  ниже  определенных параметров.

Другие  факторы:артериальный  кислород,  СЩ2,рН  и  различные

лекарства(например аминофиллин, морфин)  - могут оказать  влияние

на МК у взрослых.  Изучение плода показало, что на  МК оказывает

сильное влияние изменение  системного давления и  другие факторы.