Наряду с измерением площади контакта вертлужной впадины с чашкой нами были проведены экспериментальные исследования. совместно с кафедрой компьютерных технологий в машиностроении института металлургии, машинострое - ния и транспорта сПбГПу на компьютерной модели диспластической вертлужной впадины методом конечного элемента была выполнена оценка критических нагрузок, которые могут привести к потере фиксации и смещению вертлужного компонента в стандартных условия и при дополнительном укреплении с помощью винтов при различной степени недопокрытия. Затем совместно с кафедрой основ конструирования казанского национального исследовательского технического университета им. а. н. Туполева и кафедрой теоретической механики института математики и механики им н. и. лобачевского казанского (Приволжского) федерального университета была выполнена проверка полученных результатов в механическом эксперименте. иссле - дования показали, что дефицит покрытия до 15 мм включительно весьма незначительно влиял на проч - ность фиксации вертлужного компонента, но затем происходила прогрессивная потеря прочности фиксации. Максимально возможный дефицит покрытия составил 35% при условии дополнительной фикса - ции винтами, при большей величине недопокрытия требуется выполнение опорной костной пластики. Поэтому в клинической практике при дефиците покрытия вертлужного компонента более 15% выполняется обязательная дополнительная фиксация двумя винтами для обеспечения устойчивости от раскачивающих нагрузок. затем устанавливается вкладыш и осуществяляется пластика костной стружкой верхней части впадины над выступающим краем вертлужного компонента (рис. 13). При выраженном склерозе в области верхнего края вертлужной впадины для лучшей перестройки ауто - костной стружки производят туннелизацию кости шилом или сверлом небольшого диаметра.
Рис. 13 Рентгенограмма пациентки с дисплазией Crowe III до операции (а); при эндопротезировании дефицит покрытия вертлужного компонента составил 27%, чашка дополнительно фиксирована двумя винтами (б); дефект заполнен костной стружкой, полученной при обработке вертлужной впадины (в); на следующий день после операции визуализируется недопокрытый участок вертлужного компонента с элементами костной пластики (г); через 4,5 года после операции на рентгенограмме определяется перестройка кости в области пластики над вертлужным компонентом, дефицит покртытия вертлужного компонента составляет около 10% (д)
Высокая установка вертлужного компонента
Установку вертлужного компонента со смещением в краниальном направлении осуществляют при выраженном уплощении вертлужной впадины и наличии остеофита (при в1 типе по Hartofilakidis) либо для предупреждения значительного удлине - ния конечности (рис. 14). однако необходимо иметь в виду, что наряду с некоторыми преимуществами (технически более простая операция, не нужно выполнять костную пластику массивным трансплантатом, соответственно более быстрая реабилитация), имеются недостатки, которые могут быстро нивелировать указанные выше преимущества и создать сложности при ревизии. Среди недостатков следует отметить более высокий риск вывиха и раннего расшатывания, а также слож - ность восстановления длины ноги при одностороннем вывихе.
При в2 типе альтернативным вариантом является применение костной пластики для создания хорошего покрытия и опоры для имплантата. Выполнение костной пластики является технически более сложной процедурой, которая удлиняет операцию; кроме того, необходимо время для перестройки аутотрансплантата, что затягивает период реабилитации. Поэтому в ситуациях, когда можно избежать костной пластики, мы считаем оптимальной технику установки вертлужного ком - понента выше истинного центра ротации, особенно у пациентов пожилого возраста. допустимым смещением вертлужного компонента считается расстояние до 2,5 см от нижнего края «фигуры слезы» при условии 65–70% покрытия чашки.
Рис. 14 рентгенограммы пациентки 70 лет с правосторонним диспластическим коксартрозом: а – до операции; б – вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer) установлен выше анатомического положения, длина конечности компенсирована более высоким положением ножки эндопротеза, при попытке более высокого смещения имплантата возникает угроза образования верхне-медиального дефекта
Рис. 15 рентгенограммы пациентки 47 лет с двусторонним диспластическим коксартрозом: а – деформация проксимального отдела бедренных костей и таза после ранее перенесенных межвертельных остеотомий и остеотомий таза по хиари; б –вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer) установлен выше анатомического положения для достижения наибольшего покрытия смещенным фрагментом подвздошной кости, бедренный компонент – ножка вагнера (Zimmer)
Длина ноги компенсируется более высоким положением бедренного компонента. При попытке сместить имплантат на большее расстояние имеется угроза образования верхне-центрального дефекта вертлужной впадины во время обработки ее фрезами и, как следствие, нестабильности вертлужного компонента (как было показано на рисунке 15). Cмещение вертлужного компонента в краниальном направлении оправдано при двустороннем поражении тазобедренных суставов с подвывихом головки с одной стороны и полным вывихом с другой, в этом случае нежелательно удлинение ноги на стороне подвывиха бедра. Кроме того, высокое по - ложение оправдано при эндопротезировании после ранее перенесенных реконструктивных операций (остеотомия таза по хиари, создание костного навеса) (рис. 15).
Костная пластика массивным спонгиозным трансплантатом
Данная техника показана пациентам молодого возраста при покрытии вертлужного компонента менее 65–70%. Во всех случаях предпочтение отдают аутокостному трансплантату из удаленной головки бедренной кости. Вертлужную впадину обрабатывают фрезами до удаления хряща и обнажения кровоснабжаемой губчатой костной ткани. Если ранее описанные приемы улучшения покрытия вертлужного компо - нента (медиализация, вертикальное положение чашки) все же недостаточны и пробный вертлужный компонент имеет малое покрытие, необходимо использовать костную пластику. резецированную головку бедренной кости моделируют по краю вертлужной впадины таким образом, чтобы костный трансплантат плотно прилегал к кости и замещал дефект костной ткани. трансплантат располагают с учетом направления силовых линии. Для фиксации используют два спонгиозных винта, которые необходимо вводить под углом 40–45° к горизонтальной плоскости. как правило, удается добиться прочной первичной фиксации трансплантата. После этого вертлужную впадину вновь обрабатывают фрезами для окончательного моделирования трансплантата со стороны вертлужной впадины. Размеры устанавливаемого вертлужного компонента определяют последней фрезой и особенностями конструкции самого имплантата. Как правило, для достижения плотного внедрения чашки ее размер должен быть на 1–2 мм больше размера последней фрезы. вертлужный компонент дополнительно фиксируют 1–2 винтами (рис. 16-18).
Рис 16. этапы костной пластики структурным аутотрансплантатом: а – значительное недопокрытие фрезы; б – подготовка трансплантата из удаленной головки; в –трансплантат фиксирован винтами; г – вид трансплантата после повторной обработки риммером; д – установленный вертлужный компонент дополнительно фиксируется винтами
Рис. 17. рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациентки 41 года с диспластическим коксартрозом: а – подвывих головки бедренной кости вверх (Crowe III, Hartofilakidis в2), выраженная краниолательная инклинация и уплощение вертлужной впадины, наружная ротация бедра. При планировании операции обращает на себя внимание значительное недопокрытие вертлужного компонента; б, в – через 2 месяца после операции: костной пластики крыши вертлужной впадины и установки чашки бесцементной фиксации; г – через 4 года после операции: перестройка и ремоделирование костного трансплантата, наличие бурсита в области головок винтов, винты удалены; д – 11 лет после операции: сохранение костной структуры аутотрансплантата
Рис. 18 рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациентки 34 лет с диспластическим коксартрозом (Crowe III, Hartofilaakidis в2): а – до операции; б – через 3 года после эндопротезирования тазобедренного сустава с аутокостной пластикой крыши вертлужной впадины; вертлужный компонент занимает «анатомическое» положение, сращение костного трансплантата с подвздошной костью; в – через 7 лет после операции трансплантат сохраняет костную структуру, в результате его ремоделирования головки винтов выступают в мягкие ткани
К возможным осложнениям при применении массивных аутотрансплантатов можно отнести отсутствие консолидации с вертлужной впадиной и, как следствие, перелом винтов и потерю стабильности вертлужного компонента, резорбцию аутотрансплантата до края имплантата с развитием бурсита вокруг головок винтов Полная резорбция наблюдается достаточно редко и связана с погрешностями техники подготовки костного ложа и отсутствием хорошего контакта с трансплантатом (рис. 19). О таких же проблемах с аутотрансплантатами из головки бедренной кости сообщают в. Г. Дрягин с соавторами: у 15 пациентов через 4–5 лет наблюдалась резорбция трансплантата, а у трех из них – миграция вертлужного компонента.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
