Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с тяжелыми степенями дисплазии (стр. 5 )

Рис. 19 недостаточная прочность трансплантата из аутоголовки и остутствие остеинтеграции вертлужного компонента привели к разрушению трансплантата, расшатыванию и миграции чашки

Техника операции при высоком вывихе бедра

Наибольшую сложность для оперативного лечения представляет полный вывих бедра с выраженным укорочением ноги от 4 см и более (IV степень по Crowe, тип с по Hartofilakidis). однако анатомия сустава при высоком вывихе может несколько различаться в зависимости от того, нагружалась головка бедренной кости или нет. Это обстоятельство позволило G. Hartofilakidis с коллегами выделить два подтипа высокого вывиха бедренной кости.

В случае если головка бедренной кости не контактирует с подвздошной костью, таз на стороне поражения имеет меньшие размеры, костные структуры, образующие вертлужную впадину, истончены и порозны. истинная вертлужная впадина рудиментарна, имеет форму «вигвама» и заполнена жировой и фиброзной тканью (рис.20). Передняя стенка впадины атрофична или может вообще отсутствовать, но задняя стенка и дно истинной вертлужной впадины сохранены. Головка бедренной кости смещена вверх и кзади, имеет маленький размер. из-за отсутствия механической нагрузки развивается атрофия костной ткани. Шейка бедренной кости короткая и находится в положении выраженной антеверсии. Метафиз и диафиз бедренной кости прямые, на разрезе имеют форму овала с наибольшим размером в сагиттальной плоскости.

Несколько иная картина получается, когда в процессе роста головка контактировала с телом подвздошной кости – формируется ложная впадина, которая расположена сверху и несколько кпереди от истинной. истинная впадина, как и в первом случае, рудиментарна, также имеет форму «вигвама» и заполнена жировой и фиброзной тканью, при этом задняя стенка может быть скомпрометирована в результате контакта с головкой бедренной кости. в свою очередь, головка имеет более нормальные размер и форму, а шейка бедренной кости выражена достаточно отчетливо (рис. 21).

Наряду со значительными анатомическими изменениями в строении тазобедренного сустава при тяжелых формах дисплазии возникает целый ряд вторичных нарушений. Прежде всего, это дефицит отводящих мышц, которые практически не работают, поскольку не принимают участие в отведении бедра вследствие значительного укорочения конечности. По этой же причине при одностороннем вывихе развиваются перекос таза и компенсаторный вторичный сколиоз. При двустороннем вывихе бедра из-за смещения головок бедренных костей кверху и кзади возникает компенсаторная горизонтальная установка таза с развитием гиперлордоза в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Нередко причина первичного обращения больных с двусторонним врожденным вывихом бедра связана с утомляемостью и болями в поясничном отделе позвоночника. Поэтому целью оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра является восстановление центра ротации сустава за счет расположения вертлужного компонента в анатомическом положении, создание баланса отводящих мышц за счет их натяжения, максимально возможное выравнивание длины конечностей. Однако при этом латерализация головки бедренной кости может привести к компенсаторному развитию вальгусной деформации коленного сустава, которая особенно ярко проявляется после низведения бедра и установки сустава в анатомическое положение.

Рис. 20 врожденный вывих бедренной кости (IV степень по Crowe, тип с2 по Hartofilakidis):
а – на обзорной рентгенограмме таза отчетливо видно недоразвитие половины таза на стороне высокого вывиха, значительное (около 6 см) укорочение конечности; б – на 3D-реконструкции хорошо визуализируется треугольная форма в виде «вигвама», головка бедренной кости очень маленького размера, смещена кзади и кверху

       

Рис 21. врожденный вывих бедренной кости (IV степень по Crowe, тип с1 по Hartofilakidis):
а – на обзорной рентгенограмме таза определяется значительное (около 5 см) смещение вверх обеих бедренных костей, головки расположены выше уровня истинных вертлужных впадин, нижние остеофиты головок контактируют с верхним краем впадин; б, в – на боковых рентгенограммах по краю ложных вертлужных впадин определяются тонкие остеофиты, которые не могут быть опорой для вертлужных компонентов эндопротеза

Cуществует соблазн установить эндопротез без выполнения укорачивающей остеотомии бедренной кости. При этом надо иметь в виду, что фактором, ограничивающим низведение и вправление сустава, являются не мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу, а мышцы, фиксирующиеся к бедру в более дистальном отделе. Поэтому нередко возникает ситуация, когда для вправления бедра приходится устанавливать ножку протеза все глубже и глубже, и, наконец, достигнув вправления, мы сталкиваемся с другой проблемой – резким ограничением отведения и наружной ротации из-за им - пиджмента большого вертела, недостаточностью ягодичных мышц и, как следствие, выраженной хромотой и опасностью вывиха бедра (рис. 22). Поэтому в настоящее время в большинстве случаев при полном вывихе бедра мы выполняем укорачивающую остеотомию бедренной кости. Тем не менее методика двухэтапного эндопротезирования также может обеспечить положительный функциональный результат (рис. 23), но сроки окончательной реабилитации несколько увеличиваются и возрастает риск инфекционных осложнений.

Рис 22. рентгенограммы пациентки 35 лет с диспластическим артрозом тип Crowe IV (Hartofilakidis C1): а – до операции; б – после низведения в аппарате внешней фиксации; в – на скелетном вытяжении после снятия аппарата: проекционно создается впечатление, что головка низведена до уровня сустава, но при имплантации ножку эндпротеза пришлось поставить так глубоко, что возник импиджмент большого вертела с костями таза (г) со значительным ограничением движений в суставе

Рис. 23 рентгенограммы пациентки 70 лет с двухсторонним диспластическим коксартрозом:
а – справа тотальное эндопротезирование год назад, слева высокий вывих тип Crowe IV (Hartofilakidis C1); б – после наложения аппарата внешней фиксации и остеотомии шейки бедренной кости; в – через месяц дистракции в аппарате; г – сразу после эндопротезирования; д – через два года после операции: положение компонентов правильное, функция сустава удовлетворительная

Другим важным фактором, заставляющим прибегать к укорачивающей остеотомии, является высокий риск развития пареза бедренного или, реже, седалищного нерва, связанный с анатомическими изменениями. Проведенные в рниито им. р. р. вредена исследования показали, что результаты эндопротезирования при высоком вывихе бедра зависели от нескольких факторов, одним из которых была величина удлинения конечности. Пороговые значения составили 3 см, при большем удлинении наблюдалось ухудшение функциональных результатов. Это также согласуется с данными других авторов частота послеоперационных неврологических расстройств со стороны бедренного или седалищного нерва достигает 15% , риск неврологических расстройств увеличивается при наличии предшествующих вмешательств на суставе и сложных деформации.

При высоком вывихе бедра чаще всего выполня - ются различные укорачивающие остеотомии: двой- ная шевронная остеотомия диафиза бедренной кости, двойная поперечная остеотомия или дистальная укорачивающая остеотомия с бесцементной имплантацией чашки эндопротеза в анатомическую позицию, что позволяет избежать повреждения нервов и значительно восстановить длину конечности. другие авторы отдают предпо - чтение остеотомии проксимального отдела бедра с транспозицией большого вертела по T. Paavilainen, которая позволяет изменить центр ротации, длину конечности и степень натяжения мышц независимо друг от друга, причем средняя величина удлинения конечности составляет от 2 до 5 см. По данным различных авторов, функциональный статус по шкале харриса улучша - ется с 43–54 баллов до 84–89.

Техника оперативного вмешательства при полном вывихе бедра

При высоком вывихе бедра необходимо применение специальных приемов для восстановления анатомического взаимоотношения бедренной кости и вертлужной впадины, предотвращения излишнего удлинения конечности и случайной травмы седалищного нерва. В случае анатомических аномалий проксимального отдела бедренной кости могут потребоваться специальные имплантаты. Кроме того, имеются существенные особенности предоперационного планирования и подготов - ки больного к операции, более длительное время хирургического вмешательства, высокий риск кровотечения и интраоперационных осложнений, повышенные требования к профессионализму хирургической бригады и анестезиологов.

G. Hartofilakidis с соавторами считают, что особенности хирургической техники эндопротезиро - вания при высоком вывихе и полученные результаты зависят от подтипа дисплазии тазобедренного сустава в соответствии с разработанной авторами классификацией. При высоком вывихе основную трудность представляет имплантация ацетабулярного компонента в область истинной впадины, а гипопластический узкий диафиз бедренной кости требует подбора соответствующего бедренного компонента. I. R. Tцzьn c соавторами считают, что, с биомеханической точки зрения, установка вертлужного компонента в правильное анатомиче - ское положение способствует выживаемости протеза и лучшим функциональным результатам. любое отклонение от идеального центра ротации негативно влияет на выживаемость эндопротеза, поскольку в условиях высокого вывиха просто отсутствует достаточный для адекватной фиксации вертлужного компонента запас кости за пределами истинной вертлужной впадины, как хорошо было видно на 3D-реконструкциях компьютерной томографии тбс в сосудистом режиме. J. F. Crowe с соавторами еще в 1979 г. определили, что особое внимание при установке ацетабуляр - ного компонента в случаях дисплазии IV степени следует уделять его положению, способу фиксации и размеру. В большинстве случаев у таких па - циентов недостаточно костной ткани для создания ложа для имплантации чашки эндопротеза в области ложной впадины, в которой находится головка бедренной кости. Проксимальнее вертлужной впадины подвздошная кость становится значительно тоньше. Недостаточность костной ткани, мелкая ложная впадина в сочетании со слабостью мышц - абдукторов – все это делает технически сложной имплантацию эндопротеза в область неоартроза, даже если применяются ацетабулярный и бедренный компоненты маленького размера